I.

RIWAYAT KESEHATAN/ANAMNESIS
A. KELUHAN SAAT INI
-

B. RIWAYAT PENYAKIT /KESEHATAN

Masalah Kesehatan Y T Keterangan
Gangguan Kepala 
Gangguan Mata 
Gangguan THT 
Gangguan Nafas 
Gangguan Jantung 
Gangguan Pencernaan 
Gangguan Ginjal 
Pria : Prostate / Organ Genitalia Lain 
Wanita : Kebidanan / Kontrasepsi / HPHT 
Gangguan Ekstremitas 
Gangguan Kulit 
Gangguan Persendian 
Gangguan Metabolisme 
Gangguan Darah 
Alergi 
Gangguan Infeksi 
Penyakit Menular Seksual 
Kanker/Tumor/Benjolan di tubuh 
Hernia 
Gangguan Kejiwaan 
Kenaikan/penurunan berat badan yang drastis 
Operasi (jenis, tempat, tahun) 
Lain-lain 

C. KEBIASAAN

Olahraga Rutin Merokok Alkohol Obat Konsumsi BAB BAK Normal



D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

DM Hipertensi Jantung TBC Ginjal Asma

ODGJ Epilepsi Eksim Kanker Stroke Kelainan Darah

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL

Tekanan darah : mmHg Nadi : bpm, regular

Pernafasan : /Menit Suhu : ºC

B. UKURAN TUBUH
Tinggi badan tanpa : cm Berat badan dengan : kg
sepatu pakaian
Indeks Massa Tubuh : Lingkar Perut : cm

Berat badan kurang : <18,5 Obesitas grade I : 30,0 – 34,9

Normal : 18,5 – 24,9 Obesitas grade II : 35,0 – 40,0

Pra Obesitas : 25,0 – 29,9 Obesitas grade III : >40,0

C FUNGSI PENGLIHATAN
Mata Kanan Tanpa KM Dengan KM Buta Warna
Mata Kiri Tanpa KM Dengan KM
Visus : -OD
-OS

D PEMERIKSAAN FISIK
1. Kulit dan Selaput Lendir : Normal
2. Kepala : Normal
3. Muka : Normal
4. Mata : VOD, VOS, VODS Tidak Buta Warna
5. THT : Normal
6. Gigi dan Mulut : Normal
7. Leher : Normal
8. Dada : Normal
Jantung : Normal
Paru-Paru : Vesikuler, Ronki, Wheezing
9. Punggung/Tulang Punggung : Normal
10. Perut : Normal
11. Pelvis : Normal
12. Alat Gerak : Normal
13. Reflex Neurologist : Normal
 III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen Dada PA :
Ekg :

Laboratorium :
Hematologi : HB :
Trombosit :
Lekosit :
Hematoksit :

Urinalisa : Kejernihan :
Darah Samar :
Lekosit :
Protein :
Glukosa :
PH :
B.J :

Kesimpulan Saran

Berdasarkan pemeriksaan berupa anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,

menyatakan bahwa yang bersangkutan:

LAYAK KERJA
Untuk pekerjaan OPR. DOZZER

Muara Enim, 11 April 2021

Dokter Pemeriksa

dr.Meliza Tablina
SIP. 570/41-LK/DPMPTSP-4/DU-3/2020