Lampiran : Surat Kepala Dinas Pendidikan dan

Kebudayaan
Kabupaten Kendal
Nomor : 420/ 29477 /Disdikbud
Tanggal : 11 Desember 2020
Perihal : Petunjuk teknis Pembelajaran
Tatap Muka di Masa Pandemi
Covid-19

PETUNJUK TEKNIS PEMBELAJARAN TATAP MUKA

DI SATUAN PENDIDIKAN SEMESTER GENAP TAHUN PELAJARAN 2020/2021
DI MASA PANDEMI COVID-19
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN KENDAL

A. Prinsip kebijakan pendidikan di masa pandemi Covid-19 adalah :

1. Kesehatan dan keselamatan peserta didik, pendidik, tenaga kependidikan, keluarga,
dan masyarakat merupakan prioritas utama;
2. Tumbuh kembang peserta didik dan kondisi psikososial juga menjadi pertimbangan
dalam pemenuhan layanan pendidikan.

B. Ketentuan pemberian izin pembelajaran tatap muka sebagai berikut :

C. Faktor-faktor yang menjadi pertimbangan dalam pemberian izin pembelajaran tatap

muka antara lain :
1. Tingkat risiko penyebaran Covid-19 di wilayah masing-masing;
2. Kesiapan fasilitas pelayanan kesehatan;
3. Kesiapan satuan pendidikan dalam melaksanakan pembelajaran tatap muka sesuai
dengan daftar periksa;
4. Akses terhadap sumber belajar/kemudahan Belajar Dari Rumah (BDR);
5. Kondisi psikososial peserta didik;
6. Kebutuhan layanan pendidikan bagi anak yang orang tua/walinya bekerja di luar
rumah;
7. Ketersediaan akses transportasi yang aman dari dan ke satuan pendidikan;

1
 8. Tempat tinggal warga satuan pendidikan;
9. Mobilitas warga antar-kabupaten/kota, kecamatan, dan kelurahan/desa;
10. Kondisi geografis daerah.

D. Jadwal pengajuan proposal, verifikasi, persetujuan dan pelaksanaan pembelajaran tatap

muka :
Tahap Proposal Masuk Verifikasi Persetujuan KBM awal
I Maksimal Maksimal Maksimal 4 Januari 2021
21 Desember 2020 26 Desember 2020 30 Desember 2020
II Maksimal Maksimal Maksimal 11 Januari 2021
28 Desember 2020 5 Januari 2021 8 Januari 2021
III Maksimal Maksimal Maksimal 18 Januari 2021
6 Januari 2021 12 Januari 2021 15 Januari 2021
IV Maksimal Maksimal Maksimal 25 Januari 2021
13 Januari 2021 19 Januari 2021 22 Januari 2021
Keterangan: Jadwal dimaksud dapat berubah, memperhatikan kesiapan satuan
pendidikan, orang tua, serta situasi dan kondisi kedaruratan Covid-19.

E. Mekanisme pengajuan izin pembelajaran tatap muka :

1. Satuan pendidikan melakukan evaluasi dan penyiapan daftar periksa kesiapan
pembelajaran tatap muka.
2. Satuan pendidikan mengajukan proposal pembelajaran tatap muka kepada Bupati
Kendal melalui Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Kendal. Surat
pengantar proposal ditandatangani oleh Kepala Satuan Pendidikan disetujui oleh
Ketua Komite Sekolah, mengetahui Pengawas Sekolah/Penilik. Pengajuan proposal
dilengkapi dengan format 1 sampai dengan format 8.
3. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Kendal melakukan verifikasi bersama
Satuan Tugas Penanganan Covid-19 Kabupaten Kendal, Dinas Kesehatan Kabupaten
Kendal, dan Ikatan Dokter Indonesia Kabupaten Kendal atas pengajuan pembelajaran
tatap muka menggunakan format/instrumen :
a. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Kendal memberikan persetujuan
pembelajaran tatap muka atas nama Bupati Kendal berdasarkan hasil verifikasi;
b. Dalam perjalanan pelaksanaan pembelajaran tatap muka jika kemudian terjadi
kasus terkonfirmasi positif pada Satuan Pendidikan tersebut, maka kegiatan
pembelajaran tatap muka dihentikan dan dialihkan pada Pembelajaran Jarak Jauh.
Satuan pendidikan mengajukan kembali usulan pembelajaran tatap muka jika
kondisinya sudah kembali normal.
4. Alur dokumen usulan :
a. Usulan dari Satuan Pendidikan PAUD melalui Koordinator Wilayah Kecamatan
Bidang Pendidikan, dan ditelaah oleh Bidang Pembinaan PAUD dan PNF.
b. Usulan dari SKB, PKBM, dan Lembaga Kursus dan Pelatihan melalui Bidang
Pembinaan PAUD dan PNF, dan ditelaah oleh Bidang Pembinaan PAUD dan
PNF;
c. Usulan dari Satuan Pendidikan SD melalui Koordinator Wilayah Kecamatan
Bidang Pendidikan, dan ditelaah oleh Bidang Pembinaan SD;
d. Usulan dari Satuan Pendidikan melalui Bidang Pembinaan SMP dan ditelaah oleh
Bidang Pembinaan SMP.
e. Penerbitan Surat Persetujuan pembelajaran tatap muka Satuan Pendidikan secara
kolektif melalui bidang teknis.

2
F. Persiapan kelengkapan pembelajaran tatap muka :
1. Pengisian daftar periksa kesiapan sarana dan prasarana di aplikasi Dapodik oleh
Kepala Sekolah dan diverifikasi oleh Pengawas Pembina, sebagaimana Format 1
terlampir;
2. Pembentukan Satuan Tugas Penanganan Covid-19 pada Satuan Pendidikan, dengan
referensi struktur antara lain Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris, Bidang Data dan
Informasi, Bidang Komunikasi Publik, Bidang Perubahan Perilaku, Bidang
Penanganan Kesehatan, dan Bidang Penegakan dan Pendisiplinan.
3. Daftar periksa sarana dan prasarana antara lain:
a. Tempat cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir, tersedia minimal 1 (satu)
unit setiap kelas;
b. Thermogun, dengan rasio minimal 1 (satu) thermogun untuk 200 siswa (minimal 2
unit thermogun untuk setiap satuan pendidikan);
c. Penyediaan masker standar kesehatan minimal 1/3 (sepertiga) dari jumlah siswa
(sebagai cadangan);
d. Tersedia handsanitizer di setiap kelas;
e. Penyemprotan disinfektan secara berkala;
f. Tanda informasi yang cukup di lingkungan Satuan Pendidikan untuk menerapkan
protokol kesehatan pencegahan Covid-19, antara lain jaga jarak fisik (physical
distancing), dilarang berkerumun, memakai masker, dan mencuci tangan dengan
sabun dan air mengalir;
g. Tersedia ruang isolasi untuk antisipasi warga Satuan Pendidikan yang bersuhu
badan di atas normal;
h. Dilarang memfungsikan kantin sekolah;
i. Dilarang adanya pedagang di sekitar sekolah;
j. Kebersihan dan kelayakan toilet dilengkapi dengan sabun;
k. Akses keluar masuk yang terpisah, beserta tanda informasi;
l. Penunjuk arah keluar masuk, akses sarana kesehatan
m. Memiliki daftar akses ke pelayanan kesehatan, seperti Puskesmas, Balkesmas,
Bidan, atau layanan kesehatan terdekat lainnya;
4. Data siswa yang tidak memiliki sarana transportasi aman, sebagaimana Format 2a
terlampir;
5. Data siswa dengan penyakit penyerta (komorbid) atau penyakit bawaan, sebagaimana
Format 2b terlampir;
6. Data pendidik dan tenaga kependidikan yang memiliki penyakit penyerta (komorbid)
sebagaimana Format 3 terlampir;
7. Data pendidik, tenaga kependidikan, siswa, dan orang tua/wali siswa yang telah
melakukan perjalanan luar kota atau daerah zona merah Covid-19 dalam kurun waktu
7 (tujuh) hari terakhir, termasuk kontak fisik dengan orang yang terkonfirmasi positif
Covid-19, sebagaimana Format 4a dan 4b terlampir;
8. Persetujuan tertulis dari orang tua/wali siswa, sebagaimana Format 5 terlampir;
9. Persetujuan tertulis dari Komite Sekolah, sebagaimana Format 6 terlampir;
10. Pakta integritas Kepala Sekolah, sebagaimana Format 7 terlampir;
11. Naskah kesepakatan bersama Komite Sekolah dengan Kepala Sekolah, sebagaimana
Format 8 terlampir.
12. Disarankan sebelum pembelajaran tatap muka untuk dilakukan pemeriksaan kesehatan
Covid-19 (Rapid Tes, Swab PCR). Pembiayaan kegiatan dimaksud dapat dibiayai
dengan dengan dana BOS sesuai ketentuan yang berlaku.

3
G. Skema Pembelajaran Tatap Muka
1. SMP :
Jumlah Siswa Jumlah Shift Kapasitas per Waktu Pembelajaran
Per Hari Shift
< 200 siswa 1 shift Maksimal Jam 08.00 s.d. 12.00 tanpa istirahat
50% dari
jumlah siswa
200 s.d. 400 siswa 2 shift Maksimal Jam 08.00 s.d. 10.00 tanpa istirahat
50% dari Jam 11.00 s.d. 13.00 tanpa istirahat
jumlah siswa
> 400 siswa 2 shift Maksimal Jam 08.00 s.d. 10.00 tanpa istirahat
50% dari Jam 11.00 s.d. 13.00 tanpa istirahat
jumlah siswa
Hari Jumat menyesuaikan, maksimal s.d. jam 11.00.
Jumlah shift diatur sesuai kondisi sekolah dengan tetap memperhatikan protokol
kesehatan pencegahan Covid-19.
2. SD : Per hari masuk 50% dari jumlah siswa (kapasitas normal)
kelas rendah 08.00 sd 10.00 tanpa istirahat
kelas tinggi 08.00 sd 11.00 tanpa istirahat
3. TK/PAUD : Per hari maksimal 5 siswa
Jam 08.00 sd 09.30 WIB tanpa istirahat
4. Jumlah maksimal peserta didik per ruang kelas :
a. PAUD maksimal 5 siswa;
b. SD maksimal 14 siswa;
c. SMP maksimal 16 siswa;
d. Untuk SKB, PKBM, atau Lembaga Kursus dan Pelatihan maksimal 10 siswa.
5. Tanpa istirahat dimaksud adalah siswa tetap di dalam kelas, aktivitas makan minum
dan istirahat jeda pembelajaran dibawah pengawasan guru
6. Skema dan ketentuan pembelajaran tatap muka sebagaimana dimaksud nomor 1
sampai dengan nomor 4 merupakan skema minimal. Satuan Pendidikan dapat
menyesuaikan atau mengembangkan dengan prinsip dan tujuan untuk lebih
memenuhi protokol kesehatan pencegahan Covid-19, antara lain tidak terjadi
kerumunan dan jaga jarak fisik yang aman dalam pembelajaran.
7. Sistem Kerja Guru dan Tenaga Kependidikan mengikuti Jam Kerja 37,5 Jam per
minggu.
8. Dalam hal siswa tidak mendapat ijin orangtua untuk mengikuti pembelajaran tatap
muka, maka layanan pendidikan diberikan dengan Pembelajaran Jarak Jauh.
9. Siswa diwajibkan membawa bekal dari rumah (tidak boleh jajan).
10. Kegiatan olahraga yang berinteraksi fisik, ekstrakurikuler, dan upacara bendera tidak
diperkenankan dilaksanakan pada masa transisi, kegiatan belajar mengajar
penjasorkes dilaksanakan secara teori di dalam kelas.
11. Tidak boleh melakukan kegiatan di luar pembelajaran (pertemuan dengan orang tua
murid, orang tua/wali siswa menunggu siswa di satuan pendidikan, istirahat di luar
kelas) pada masa transisi.
12. Pelaksanaan ibadah dapat dilakukan di sekolah dengan penerapan protokol
pencegahan Covid-19.
13. Masker yang dipakai harus memenuhi standar kesehatan.
14. Tidak diperkenankan ada kerumunan di satuan pendidikan. Satuan pendidikan
membuat jadwal penyambutan siswa dan mengatur kepulangan.

4
 15. Orang tua/wali siswa berkewajiban memastikan keberangkatan dan kepulangan siswa
dengan aman.

H. Evaluasi dan Pelaporan

1. Sekolah melakukan evaluasi berkala atas pelaksanaan pembelajaran tatap muka
pada masa transisi per minggu, laporan disampaikan secara daring kepada
Korwilcambidik, Pengawas dan Penilik setiap hari Sabtu, dokumen fisik disampaikan
setiap hari Senin.
2. Dalam hal terdapat kondisi darurat, maka laporan disampaikan segera pada hari
tersebut kepada Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Kendal, yang
pelaksanaannya dapat menggunakan alat telekomunikasi.
3. Dalam hal terdapat kondisi darurat maka pembelajaran tatap muka pada masa transisi
dialihkan pada Pembelajaran Jarak Jauh.
4. Evaluasi atas pembelajaran tatap muka dalam masa transisi dilakukan setiap bulan,
untuk ditentukan tindak lanjut atas hasil evaluasi tersebut.
5. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Kendal berwenang menghentikan
tatap muka dengan alasan kedaruratan kesehatan Covid-19, meskipun di satuan
pendidikan dimaksud tidak terdapat warga satuan pendidikan yang terpapar Covid-19.
6. Pembelajaran tatap muka menjadi alternatif pelayanan kepada siswa semester genap
tahun pelajaran 2020/2021.
Demikian petunjuk teknis ini dibuat untuk dipedomani dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KABUPATEN KENDAL

WAHYU YUSUF AKHMADI, S.STP.,M.Si

Pembina
NIP. 198204252000121001

5
Format 1

DAFTAR PERIKSA KESIAPAN SATUAN PENDIDIKAN

UNTUK USULAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA SEMESTER 2 TAHUN 2020/2021

Nama Satuan Pendidikan : ....................................................

NPSN : ....................................................

Alamat Satuan Pendidikan: ....................................................

No Unit Periksa Ada Tidak Ada Keterangan

1 Satuan Tugas Penanganan Covid-19 di Satuan Lampirkan
Pendidikan
2 SOP Penanganan Covid-19 di Satuan Pendidikan Lampirkan

3 Update data Dapodik sarana prasarana pencegahan Lampirkan

Covid-19 printscreen
4 Tempat cuci tangan pakai sabun dengan air Jumlah:
mengalir tersedia minimal 1 unit setiap kelas
5 Thermogun minimal 2 (dua) unit untuk 200 siswa Jumlah:
atau minimal 2 (dua) unit setiap sekolah
6 Penyediaan masker standar kesehatan minimal 1/3 Jumlah:
dari jumlah siswa (sebagai cadangan)
7 Tersedia handsanitizer di setiap kelas Jumlah:
8 Kebersihan dan kelayakan toilet dilengkapi dengan Jumlah:
sabun
9 Penyemprotan disinfektan secara berkala Lampirkan
jadwal
10 Tanda informasi dan himbauan yang cukup di Jumlah :
lingkungan Satuan Pendidikan untuk menerapkan
protokol kesehatan pencegahan Covid-19, antara
lain jaga jarak fisik (physical distancing), dilarang
berkerumun, memakai masker, dan mencuci tangan
dengan sabun dan air mengalir
11 Tersedia ruang isolasi beserta tanda informasi
12 Penutupan kantin sekolah
13 Larangan pedagang di sekitar sekolah beserta tanda
informasi
14 Akses keluar masuk terpisah beserta tanda
informasi
15 Daftar informasi akses ke pelayanan kesehatan Lampirkan
terdekat
16 Daftar siswa yang tidak memiliki sarana transportasi Form 2a
aman
17 Daftar riwayat penyakit/penyakit penyerta siswa Form 2b
18 Daftar riwayat penyakit/penyakit penyerta pendidik Form 3
dan tenaga kependidikan
19 Daftar pendidik dan tenaga kependidikan dengan Form 4a
riwayat perjalanan jauh atau daerah zona merah
covid-19.
20 Daftar siswa dan orang tua/wali siswa dengan Form 4b
riwayat perjalanan jauh atau daerah zona merah
covid-19
21 Rekap surat persetujuan orang tua/wali siswa Form 5

6
 22 Surat Persetujuan Komite Sekolah Form 6
23 Pakta integritas pelaksanaan pembelajaran tatap Form 7
muka Semester 2 tahun pelajaran 2020/2021
24 Naskah kesepakatan bersama antara Kepala Form 8
Satuan Pendidikan dengan Komite Sekolah
25 Surat Rekomendasi dari Desa/Kelurahan setempat
26 Daftar hasil test pemeriksaan kesehatan Covid-19
(Rapid Tes, Swab PCR)

Rekomendasi Pengawas terhadap sarpras sekolah *):

1. (…….) Memenuhi syarat
2. (…….) Belum memenuhi syarat, dengan catatan ..........................................................
3. (…….) Tidak memenuhi syarat.

Mengetahui, Kendal, ……………………..

Pengawas/Penilik Kepala Satuan Pendidikan

……………………………….. …………………………………………..

*) Rekomendasi kondisi diisi dengan membubuhkan tanda ( v ) setelah dilakukan pengecekan

kondisi oleh Pengawas/penilik. PKBM, LKP, SKB, KB, TPA, SPS oleh Penilik, sedangkan
TK, SD, SMP oleh Pengawas.

7
 Format 2 :
Format 2a.
DAFTAR SISWA YANG TIDAK MEMILIKI TRANSPORTASI AMAN

Nama Satuan Pendidikan : ....................................................

Alamat Satuan Pendidikan : ....................................................

No. Nama Siswa Kelas Alamat Sarana Tranportasi yang Digunakan

Mengetahui, Kendal, ……………………..

Pengawas/Penilik *) Kepala Satuan Pendidikan

……………………………….. …………………………………………..
*) Untuk PKBM, LKP, SKB, KB, TPA, SPS oleh Penilik, sedangkan TK, SD, SMP oleh
Pengawas.
Format 2b

DAFTAR RIWAYAT PENYAKIT/PENYAKIT PENYERTA

SISWA

Nama Satuan Pendidikan : ....................................................

Alamat Satuan Pendidikan : ....................................................

No Nama Siswa Kelas Alamat Jenis Penyakit

Mengetahui, Kendal, ……………………..

Pengawas/Penilik *) Kepala Satuan Pendidikan

……………………………….. …………………………………………..
*) Untuk PKBM, LKP, SKB, KB, TPA, SPS oleh Penilik, sedangkan TK, SD, SMP oleh
Pengawas.

8
 Format 3

DAFTAR RIWAYAT PENYAKIT/PENYAKIT PENYERTA

GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Nama Satuan Pendidikan : ....................................................

Alamat Satuan Pendidikan : ....................................................

No Nama NIP Usia Jenis Penyakit

Mengetahui, Kendal, ……………………..

Pengawas/Penilik *) Kepala Satuan Pendidikan

……………………………….. …………………………………………..

*) Untuk PKBM, LKP, SKB, KB, TPA, SPS oleh Penilik, sedangkan TK, SD, SMP oleh
Pengawas.

9
 Format 4

Format 4a

DAFTAR GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN DENGAN RIWAYAT

PERJALANAN JAUH ATAU DAERAH ZONA MERAH COVID-19

Nama Satuan Pendidikan : ....................................................

Alamat Satuan Pendidikan : ....................................................

Tanggal
No Nama NIP Tujuan Perjalanan
Perjalanan

Mengetahui, Kendal, ……………………..

Pengawas/Penilik *) Kepala Satuan Pendidikan

……………………………….. …………………………………………..
*) Untuk PKBM, LKP, SKB, KB, TPA, SPS oleh Penilik, TK, SD, SMP oleh Pengawas.

Format 4b
DAFTAR SISWA DAN ORANG TUA
DENGAN RIWAYAT PERJALANAN JAUH ATAU DAERAH ZONA MERAH COVID-19

Nama Satuan Pendidikan :

Alamat Satuan Pendidikan :

Kelas atau Tanggal

No Nama Tujuan Perjalanan
Orang Tua dari Siswa Perjalanan

Mengetahui, Kendal, …………………..

Pengawas/Penilik *) Kepala Satuan Pendidikan

……………………………….. …………………………………………..
*) Untuk PKBM, LKP, SKB, KB, TPA, SPS oleh Penilik, TK, SD, SMP oleh Pengawas.

Format 5
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

10
 Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : _______________________________________________________
Umur : _______________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________
Nomor Telepon : _______________________________________________________

Orang tua/wali dari siswa:

Nama : ________________________________________________________
Kelas : ________________________________________________________
Satuan Pendidikan : ________________________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya:

1. Menyetujui/tidak menyetujui *) anak Saya untuk mengikuti kegiatan pembelajaran tatap
muka yang diselenggarakan oleh Satuan Pendidikan.
2. Akan selalu memantau kondisi kesehatan siswa serta mengkomunikasikan dengan pihak
sekolah.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun, serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

_______________________ 2020
Yang Membuat Pernyataan,

____________________________
*) coret salah satu

11
Format 6

KOP KOMITE SEKOLAH

SURAT PERSETUJUAN KOMITE SEKOLAH

Nomor :
TENTANG
PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
DI ……………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Berdasarkan hasil Rapat Komite Sekolah ……….., yang dilaksanakan pada

tanggal...... pukul……….. bertempat di………., dengan ini Kami memberikan persetujuan
pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka secara bertahap sesuai aturan yang berlaku.

Demikian persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…….., ……………. 2020

KETUA KOMITE
…………………………

Materai 6.000, tanda tangan dan

stempel Komite Sekolah

...........................................................

12
Format 7

KOP SATUAN PENDIDIKAN

PAKTA INTEGRITAS
PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
SEMESTER GENAP TAHUN PELAJARAN 2020/2021
(nama Satuan Pendidikan)

Dalam rangka memberikan pelayanan pendidikan yang optimal kepada siswa, Saya yang
bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
NPSN :
Menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Sanggup melaksanakan secara sungguh-sungguh dan bertangung jawab atas pelayanan
pembelajaran tatap muka di Satuan Pendidikan kami;
2. Sanggup menerapkan protokol kesehatan pencegahan Covid-19 dalam kegiatan dan
pelayanan pendidikan;
3. Telah melakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan setempat, yaitu ........ *);
4. Apabila dalam pelaksanaan pembelajaran tatap muka terjadi hal-hal yang sifatnya
membahayakan kesehatan dan keselamatan warga Satuan Pendidikan, maka Saya akan
menghentikan kegiatan pembelajaran tatap muka demi kesehatan warga Satuan
Pendidikan. Selanjutnya Saya akan melaporkan kepada Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Kendal.

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan akan Saya
laksanakan dengan penuh tanggung jawab.

…….., ……………. 2020

KEPALA …………………………

Materai 6.000, tanda tangan dan

stempel sekolah
...........................................................
NIP.

*) Puskesmas, Balkesmas, RB/BP, Bidan Desa, Polindes, Rumah Sakit

13
Format 8
NASKAH KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
Kepala ….…………………………
DENGAN
Komite ….……………………….
NOMOR :……………………
TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN
TATAP MUKA SEMESTER GENAP
TAHUN AJARAN BARU 2020/2021

Pada hari ini ……… tanggal ………… bulan .......... tahun .................... telah dibuat dan
ditandatangani Naskah Kesepakatan Bersama oleh dan antara:

Nama : ………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………..
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kepala ………………… yang berkedudukan di
………….………Desa…………Kecamatan......… dan untuk selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.
Nama : …………………………………….
Jabatan : Ketua Komite ……………………….
Alamat : ……………………………………………….

Dalam hal ini dan atas nama Komite ….................... yang berkedudukan di …………………
Desa…....... Kecamatan………. dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk menerapkan Protokol
Kesehatan Pencegahan Covid-19 di ….................. untuk pelaksanaan pembelajaran tatap
muka semester dua tahun pelajaran 2020/2021.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam Naskah Kesepakatan Bersama ini sebagai berikut:

PASAL 1
SIFAT KERJA SAMA

Kerjasama yang dilakukan adalah kerjasama yang bersifat saling menunjang bagi kedua
belah pihak atas dasar musyawarah dan mufakat.

PASAL 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN

1. Undang-Undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.

2. Surat Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama,
Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri, Nomor 04/KB/2020, Nomor 737 tahuan
2020, Nomor HK.01.08/Menkes/7093/2020, Nomor 420-3987 tahun 2020 tentang
Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran pada Tahun Ajaran dan Tahun Akademik
2020/2021 di Masa Pandemi Covid-19.

Pasal 3

14
 MAKSUD DAN TUJUAN

Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan protokol kesehatan dalam
pelaksanaan pembelajaran semester genap sesuai dengan Surat Keputusan Bersama 4
(Empat) Menteri tentang panduan pembelajaran tatap muka semester genap tahun
2020/2021 antara lain:
1. Menetapkan .....................……..sebagai area wajib memakai masker;
2. Menjaga jarak;
3. Menyediakan alat pengukur suhu tubuh (Thermogun);
4. Memastikan toilet atau kamar mandi dalam keadaan bersih;
5. Menyediakan tempat cuci tangan menggunakan air yang mengalir menggunakan
sabun atau cairan pembersih tangan (hand sanitizer); dan
6. Melakukan penyemprotan menggunakan dIsinfektan secara berkala.

Pasal 4
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal ditandatangani sampai
dengan waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal
kembali oleh pihak yang berwenang

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK KESATU antara lain:

1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajaran kepada
PIHAK KEDUA.
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah disepakati bersama.

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah
dilaksanakan oleh PIHAK KESATU.
2. Memberikan saran konstruktif kepada PIHAK KESATU terkait proses pembelajaran
dalam masa pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19).

Pasal 6
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam Naskah Kesepakatan
Bersama ini, akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari Naskah
Kesepakatan Bersama ini.

Pasal 7

15
 PENUTUP

Naskah Kesepakatan Bersama ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai,

digunakan sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai
ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : ………………………
Tanggal : ...............................

Ketua Komite .................. Kepala ………………

………………………………… …………………………………..
NIP. ……………………………..

16