DATA INVENTARISASI TANAH DAN TEGAKAN

TAMPAK TOWER SUTT 150 kV

A. DATA LOKASI

1. NOMOR TAPAK TOWER = TIP

2. LETAK TOWER = RT. RW.

Kelurahan / Desa / Dusun
=
.......................................................................................................................................................
Kecamatan
=
.............................................................................................................................................................................
Kota / Kabupaten
=
...................................................................................................................................................................

3. LUAS TANAH = 1 M X 1 M = 1 M2
Yang diperlukan
PLN

NO
U RA I A N PEMILIK KE 1 PEMILIK KE 2 PEMILIK KE 3

1 NAMA

2 ALAMAT

JML ANGGOTA KELUARGA LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN

3 (Termasuk KK)

4 STATUS PERKAWINAN Belum Nikah I Nikah Duda / Janda Belum Nikah I Nikah Duda / Janda Belum Nikah I Nikah Duda / Janda

5 STATUS SOSIAL Sejahtera / Pra Sejahtera Sejahtera / Pra Sejahtera Sejahtera / Pra Sejahtera
6 KESELURUHAN
LUAS
TANAH YANG TERKENA 1 M2

7 STATUS TANAH Sertifikat / Segel / Adat Sertifikat / Segel / Adat Sertifikat / Segel / Adat
8 No. Sertifikat / Segel /Adat

TANDA TANGAN

9 GAMBAR SKET LOKASI TANAH DAN LETAK POSISI TAPAK TOWER

1
2
3
4
5
6
7
8
9
C. DATA TANAM TUMBUH

KEADAAN TANAMAN
No NAMA PEMILIK JENIS TANAMAN KETERANGAN
BERBUAH BESAR KECIL

D. DATA BANGUNAN
KEADAAN BANGUNAN
LUAS
No. NAMA PEMILIK JENIS BANGUNAN
PONDASI LANTAI DINDING ATAP ( M2)

1 ' (P/SP/NP)*
2 (P/SP/NP)*
3 (P/SP/NP)*
4 (P/SP/NP)*

KETERANGAN

* (Permanen, SP = Semi Permanen, NP = Non Permanen )

E. PETUGAS TIM INVENTARISASI

No. INSTANSI TANDA TANGAN

1 STAF KECAMATAN 1………...…………...……………
2 LURAH / KADES 2…..….…...………………………..
3 STAF LURAH / KADES 3………...………………………..
4 KETUA RT. 4…………...………………………..
5 PLN UIP KALBAGTIM 5………...………………………..
6 PLN UIP KALBAGTIM 6…...……...………………………..
7 PLN UIP KALBAGTIM 7………...………………………..
8 I

Tanggal Inventarisasi,…………………………………….
MENGETAHUI,
CAMAT ............................................ LURAH / KADES .......................................................

(……….……………………………………...…..) (……….……………………………………………….…...…..)

CATATAN :
Lembar Putih untuk PT. PLN (Persero) UIP KALBAGTIM
Lembar Merah untuk Kecamatan Setempat
Lembar Kunlng untuk Kelurahan Setempat
Lembar Hijau untuk Pemilik Tanah