a.

Surat Keterangan Memenuhi Syarat K3

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
Nomor ......................
Berdasarkan laporan pemeriksaan dan pengujian nomor ... yang telah
dilakukan oleh … pada tanggal … terhadap Pesawat …, diterangkan bahwa:
A. DATA UMUM
1. Nama Perusahaan : ................................................................
2. Alamat Perusahaan : ................................................................
3. Nama Pengusaha/Pengurus : ................................................................
4. Merek/Tipe : ................................................................
5. Pembuat/Pemasang : ................................................................
6. No. Serie : ................................................................
7. Tempat dan Tahun Pembuatan: ............................/ .................................
8. Lokasi Unit : ................................................................
9. Nama PJK3 Pemeriksaan dan
Pengujian*) : PT …………..……. / No. Kep ………......…..
B. DATA TEKNIS**)
1. Kapasitas/Bobot Kerja................................................................................kg
2. Dimensi Alat....................................................................................................Mm
3. Tipe : ................................................................
4. Tinggi................................................................................................................Mm
5. Kecepatan ...***).......................................................................................m/s
6. Jenis Motor : (bakar/listrik****)
7. Data lain yang dianggap perlu : ................................................................
MEMENUHI
PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sepanjang objek pengujian tidak
dilakukan perubahan dan/atau sampai dilakukan pengujian selanjutnya sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Mengetahui
Pimpinan Unit Kerja Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis
Pengawasan Ketenagakerjaan, Pesawat Angkat dan Pesawat Angkut,

Ttd Ttd

Nama Terang Nama Terang

NIP.............................. NIP..............................
Keterangan:
*) Jika menggunakan PJK3
**) Disesuaikan dengan alat
***) Diisi jenis kecepatan
****) Coret yang tidak perlu