a.

Surat Keterangan Tidak Memenuhi Syarat K3

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
Nomor ..….

Berdasarkan laporan pemeriksaan dan pengujian nomor ... yang telah

dilakukan oleh … pada tanggal … terhadap Pesawat …, diterangkan bahwa:

A. DATA UMUM
1. Nama Perusahaan : ................................................................
2. Alamat Perusahaan : ................................................................
3. Nama Pengusaha/Pengurus : ................................................................
4. Merek/Tipe : ................................................................
5. Pembuat/Pemasang : ................................................................
6. No. Serie : ................................................................
7. Tempat dan Tahun Pembuatan: ................................../ ...........................
8. Lokasi Unit : ................................................................
9. Nama PJK3 Pemeriksaan dan
Pengujian*) : PT …......…………. / No. Kep ………..........

B. DATA TEKNIS**)
1. Kapasitas/Bobot Kerja.................................................................................kg
2. Dimensi Alat....................................................................................................Mm
3. Tipe : ................................................................
4. Tinggi................................................................................................................Mm
5. Kecepatan ...***).......................................................................................m/s
6. Jenis Motor : (bakar/listrik****)
7. Data lain yang dianggap perlu : ................................................................

TIDAK MEMENUHI
PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dilarang

menggunakan/mengoperasikan objek K3 tersebut sebelum memenuhi
persyaratan K3.

Mengetahui
Pimpinan Unit Kerja Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis
Pengawasan Ketenagakerjaan, Pesawat Angkat dan Pesawat Angkut,
Ttd Ttd
Nama Terang Nama Terang
NIP.............................. NIP..............................

Keterangan:
*) Jika menggunakan PJK3
**) Disesuaikan dengan alat
***) Diisi jenis kecepatan
****) Coret yang tidak perli