BAB I

PENDAHULUAN

Sesuai dengan Millenium Development Goals tahun 2015 dengan butir ke

empat dan ke lima yang bertujuan menurunkan angka kematian anak dan
meningkatkan kesehatan ibu, pemerintah telah mencanangkan target kematian ibu
maksimal 102 per 100 ribu kelahiran dan angka kematian bayi 23 per 100 ribu
kelahiran. Tetapi berdasarkan survei kedokteran pada tahun 2012, angka kematian
ibu masih di atas 200 setiap 100 ribu kelahiran. Sedangkan kematian anak di atas
34 per 100 ribu kelahiran. Penyebab terpenting kematian maternal di Indonesia
adalah perdarahan 40-60%, infeksi 20-30%, pre eklampsia atau eklampsia 20-
30%, dan sisanya sekitar 5% disebabkan penyakit lain yang memburuk saat
kehamilan atau persalinan. Perdarahan sebagai penyebab kematian ibu terdiri atas
perdarahan antepartum dan perdarahan postpartum. Perdarahan antepartum
merupakan kasus gawat darurat yang kejadiannya berkisar 3% dari semua
persalinan, penyebabnya antara lain plasenta previa 32%, solusio plasenta 30%,
inpartu biasa 10%, kelainan lokal 4%, vasa previa 0,1%, dan tidak diketahui
sebabnya 23,9%.1
Plasenta previa adalah plasenta yang implantasinya tidak normal,
sehingga menutupi seluruh atau sebagian ostium internum. Penyebab utamanya
tidak diketahui tetapi ada beberapa faktor risiko yang dapat meningkatkan
kejadian plasenta previa yaitu operasi sesar sebelumnya, multiparitas, usia > 35
tahun, merokok, kehamilan dengan janin lebih dari satu, dan beberapa faktor
lainnya.2
Oleh karena angka kematian yang cukup tinggi dan juga kejadian yang
cukup sering akibat perdarahan antepartum khususnya plasenta previa, maka
penulis merasa perlu untuk membahas lebih lanjut mengenai plasenta previa,
disesuaikan dengan kasus yang penulis angkat terkait dengan pemahaman dan
penatalaksanaan dalam tindak lanjut terapinya, sehingga diharapkan hal ini dapat
menurunkan angka kematian akibat plasenta previa.

1
 BAB II

LAPORAN KASUS

I. ANAMNESA PRIBADI
 Nama : Ny. Ermayani
 Umur : 35 tahun
 Alamat : Rt 07 Desa Berembang
 No. RM : 91.99.32
 Agama : Melayu
 Pendidikan : S1
 Pekerjaan : Guru
 Status : Menikah
 Tgl Masuk : 23 Desember 2016
 Pukul : 09.30
 Tgl Keluar : 26 Desember 2016
 Paritas : G3P2A0H2
II. ANAMNESIS PENYAKIT
Ny E, 35 tahun, G3P2A0H2, Melayu, Islam, S1, Guru, i/d Tn. L, 37
tahun, Melayu, Islam, S1, Guru datang ke RSUD AHMAD RIPIN
MUARO JAMBI dengan
Keluhan utama : Keluar darah dari kemaluan
Telaah : Hal ini dialami os ± 2 jam sebelum masuk rs.
Darah mengalir berwarna merah segar, disertai nyeri pada perut
bagian bawah, os juga mengeluhkan gerakan janin tidak aktif seperti
biasanya. Riwayat keluar darah (+ 1x) ± 2bulan yang lalu. Riwayat
mules-mules mau melahirkan (-), Riwayat keluar lendir bercampur
darah (-), Riwayat keluar air-air dari kemaluan (-). Riwayat trauma (-),
riwayat perut dikusuk-kusuk (+), Riwayat minum jamu (-), BAK (+)
Normal, BAB (+) Normal.

RPT : (-)

2
 RPO : (-)
Riwayat Haid
HPHT : 04-04-2016
TTP : 11-01-2017
Riwayat operasi : (-)
Riwayat KB : (+) suntik per 3bulan
ANC : Teratur di bidan dan RS
Riwayat Persalinan :
1. 2006, aterm,normal, bidan, perempuan, 2700 gram, 46 cm, hidup
2. 2010, aterm, normal, dukun, perempuan, - ,- , hidup
3. Hamil ini

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS PRESENS
Sens : Compos Mentis Anemis :(-)
TD : 100/60 mmHg Ikterus :(-)
HR : 88x/i Sianosis :(-)
RR : 20x/i Dyspnoe :(-)
Temp : 36,50 C Oedem :(-)
Keadaan gizi : Baik

B. STATUS LOKALISATA
Kepala :Normocephal
Mata : Konjungtiva palpepra inferior anemia(-/-), ikterik (-/-), RC
(+/+), pupil isokor kanan dan kiri .
T/H/M : Dalam batas normal
Leher : Trakea medial, Pembesaran KGB (-).
Thorak : Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri,kesan normal
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara pernapasan : Vesikuler (+/+)
Suara tambahan : (-/-)

3
 Jantung : 88 x/i,reguler
Ektremitas : Dalam batas normal

C. STATUS OBSTETRIKUS
1. Abdomen : Membesar asimetris
2. TFU : 31 cm ( 3 jari dibawah Processus xypoideus)
3. Punggung : Kiri
4. Terbawah : Kepala
5. Perlimaan :5/5
6. Gerak :(+)
7. HIS :(-)
8. DJJ : 125x/i ,irregular, lemah

D. PEMERIKSAAN DALAM
Teraba plasenta, pembukaan tidak ada

E. INSPEKULO
Tampak Stoll cell, dibersihkan, kesan mengalir, portio lividae (+)

F. KESIMPULAN
1. Umur kehamilan (minggu) : 37-38 minggu
2. Letak anak : Kepala
3. Kehamilan risiko tinggi : Dijumpai
4. Perdarahan ante partum : Dijumpai
5. Inpartu : Belum
6. Tanda ruptur uteri mengancam : Tidak dijumpai
7. Pecah ketuban : (-)
8. Pre eklamsi : Tidak dijumpai
9. His : (-)
10. Komplikasi : (-)

4
LABORATORIUM
Tanggal 23 Desember 2016 pukul 10.00 WIB

Leukosit 4.000/mm3

Hb : 13,6 gr/dl
 :
Ht 41.0 %

Trombosit : 198.000 /mm3

KGD ad : 99 mg/dl

USG

o Janin Tunggal, Presentasi Kepala, Anak Hidup.

5
 o FHR (+)
o BPD : 91 mm
o Placenta korpus anterior menutupi sebagian OUI
o Kesan : IUP (37– 38 ) minggu + Presentasi Kepala + AH +
Plasenta Previa Partialis

DIAGNOSA SEMENTARA
G3P2A0H2 Gravida Aterm (37-38 mggu) + HAP ec Plasenta Previa

RENCANA
Sectio Caesaria CITO atas indikasi Profuse bleeding ec Plasenta
Previa Partialis

IV. LAPORAN SC ATAS INDIKASI HAP ec. PLASENTA PREVIA

PARTIALIS
 Dilakukan SC pada tanggal 23 Desember 2016, hari jumat, pukul
11.00 WIB
 Ibu dibaringkan diatas meja operasi dengan infus dan kateter
terpasang baik
 Dilakukan tindakan aseptik dengan betadine dan alkohol 70% pada
dinding abdomen, kemudian ditutup dengan doek steril kecuali
lapangan operasi
 Dibawah spinal anastesi dilakukan insisi pfanenstiel mulai dari kutis,
subkutis, fascia kemudian otot dikuakkan secara tumpul, lalu
peritoneum digunting ke kiri dan ke kanan
 Otot dikuakkan secara tumpul, peritoneum diklem kemudian dijinjing
digunting ke atas dan ke bawah tampak uterus gravidarum sesuai usia
kehamilan.plika uterika digunting

6
 Dilakukan insisi low servikal pada uterus hingga subendometrium dan
endometrium lalu dilebarkan sesuai arah sayatan
 Lahir bayi laki-laki .BB: 2900 gr, PB : 46 cm, A/S : 8/9, Anus (+)
kelainan kongenital (-).
 Tampak plasenta menutupi sebagian ostium uteri internum, Dengan
tarikan ringan, lahir plasenta lengkap
 Kavum uteri dibersihkan dengan kassa steril dari sisa selaput ketuban
dan bekuan darah. Kesan : bersih
 Uterus di jahit secara continuous inerlocking dan reperitonealisasi.
Evaluasi luka operasi : perdarahan terkontrol.
 Kavum abdomen dibersihkan dari sisa air ketuban dan sisa bekuan
darah hingga bersih.
 Kavum abdomen dijahit lapis demi lapis.
 Luka operasi ditutup dengan supratulle, kassa steril dan hypafix.
 Bersihkan liang vagina.
 Keadaan umum ibu post operasi : Stabil.

TERAPI
 Bed rest
 IVFD RL 20 gtt/i
 Inj. Ceftiaxone 2x1 gr
 Inf. Metronidazol 3x500 mg
 Pronalges supp 3x1

ANJURAN
 Awasi vital sign, kontraksi, serta perdarahan pervaginam
 Cek darah rutin 6 jam post SC apabila Hb <8 gr%, dilakukan transfusi
sesuai kebutuhan

NEONATUS
1. Jenis Kelahiran : Tunggal

7
 2. Tanggal Lahir : 23 Desember 2016
3. Keadaan Janin : Lahir hidup, sehat
4. Nilai APGAR : 8/9
5. Bantuan Pernafasan : Tidak ada
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Berat Badan : 2900 gram
8. Panjang Badan : 46 cm
9. Kelainan Bawaan : Tidak ada
10. Trauma : Tidak ada
11. Konsul : Tidak ada

LABORATORIUM POST SC
Tanggal 23 Desember 2016

Leukosit : 12.400/mm3

Hb : 11,3 gr/dl
 :
Ht 34 %

Trombosit : 245.000 /mm3

KGD ad : 95 mg/dl

V. FOLLOW – UP
Tanggal 23 Desember 2016 pukul 14.00 WIB
Keluhan utama Nyeri luka bekas operasi
Status Presens Sensorium : Compos mentis
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Frekuensi nadi : 86 x/i
Frekuensi nafas : 20 x/I
Temperatur : 37,0 °C
Anemis : (-)
Ikterik : (-)
Sianosis : (-)
Dyspnoe : (-)
Edema : (-)
Status Abdomen : Soepel, peristaltik (+)

8
Lokalisata Luka Operasi : Tertutup verban, kesan kering
Tinggi fundus uteri : Sepusat, kontraksi kuat
Perdarahan pervaginam : Minimal
Lochia : (+) rubra
BAK : (+) via kateter ± 40cc/jam warna kuning
jernih.
BAB : (-)
Flatus : (+)

Diagnosis Post SCTP a/i HAP ec Plasenta Previa Partialis + NH0

Terapi - Bed rest
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftiaxone 2x1 gr
- Inf. Metronidazol 3x500 mg
- Pronalges supp 3x1

Rencana - Awasi vital sign, kontraksi, serta perdarahan

pervaginam

Tanggal 24 Desember 2016

Keluhan utama Nyeri luka bekas operasi
Status Presens Sensorium : Compos mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Frekuensi nadi : 82 x/i
Frekuensi nafas : 22 x/i
Temperatur : 36.8 °C
Anemis : (-)
Ikterik : (-)
Sianosis : (-)
Dyspnoe : (-)
Edema : (-)
Status Abdomen : Soepel, peristaltik (+) normal
Lokalisata Luka Operasi : Tertutup verban, kesan kering

9
 Tinggi fundus uteri : 2 jari di bawah pusat
Perdarahan pervaginam : Tidak dijumpai
Lochia : rubra (+)
BAK : (+) via kateter UOP 40 cc/ jam warna
kuning jernih
BAB : (-)

Diagnosis Post SCTP a/i HAP ec Plasenta Previa Partialis +NH1

Terapi Diet MB
Bed rest
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ceftiaxone 2x1 gr
Metronidazol 3x500 mg
Asam mefenamat 3x1
Rencana Mobilisasi
Aff kateter

Tanggal 25 Desember 2016

Keluhan Utama Nyeri luka bekas operasi berkurang
Status Present Sensorium : Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/i
Frekuensi nafas : 20 x/i
Temperatur : 36,5 °C
Anemis : (-)
Ikterik : (-)
Sianosis : (-)
Dyspnoe : (-)
Edema : (-)
Status lokalisata Abdomen : Soepel, peristaltik (+) normal
Luka Operasi : Tertutup verban, kesan kering

10
 Tinggi fundus uteri : 2 jari di bawah pusat
Perdarahan pervaginam: Tidak dijumpai
Lochia : rubra (+)
BAK : (+) normal
BAB : (+)

Diagnosis Post SCTP a/i HAP ec Plasenta Previa Partialis + NH2

Terapi Diet MB
Bed Rest
Cefixime 2 x 100mg
Metronidazole 3x500mg
Asam mefenamat 3 x 500mg

Rencana Rencana BLPL tanggal 26 Desember 2016

Tanggal 26 Desember 2016

Keluhan Utama (-)
Status Present Sensorium : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/i
Frekuensi nafas : 22 x/I
Temperatur : 37,2 °C
Anemis : (-)
Ikterik : (-)
Sianosis : (-)
Dyspnoe : (-)
Edema : (-)
Status lokalisata Abdomen : Soepel, peristaltik (+) normal
Luka Operasi : Tertutup verban, kesan kering
Tinggi fundus uteri : 3 jari di bawah pusat
Perdarahan pervaginam: Tidak dijumpai
Lochia : rubra (+)

11
 BAK : (+) Normal
BAB : (-)

Diagnosis Post SCTP a/i HAP ec Plasenta Previa Partialis + NH3

Terapi Diet MB
Cefixime 2x100mg
Metronidazole 3x500mg
Asam mefenamat 3 x 500mg
Lactamed 1x1

Rencana Ganti verban

BLPL, control 1mnggu lagi

 Keterangan:
 Pasien BLPL Pada tanggal 26 Desember 2016
 Keadaan pulang : Ibu Baik
 Kontrol ulang ke Poli RSUD AHMAD RIPIN MUARO JAMBI
tanggal 4 Januari 2017

VI. KESIMPULAN
Ny E, 35 tahun, G3P2A0H2, Melayu, Islam, S1, Guru, i/d Tn.
L, 37 tahun, Melayu, Islam, S1, Guru datang ke RSUD AHMAD RIPIN
MUARO JAMBI dengan keluhan utama : keluar darah dari kemaluan.
Hal ini dialami os ± 2 jam sebelum masuk rs. Darah mengalir berwarna
merah segar, disertai nyeri pada perut bagian bawah, os juga mengeluhkan
gerakan janin tidak aktif seperti biasanya. Riwayat keluar darah (+ 1x) ±
2bulan yang lalu. Riwayat mules-mules mau melahirkan (-), Riwayat
keluar lendir bercampur darah (-), Riwayat keluar air-air dari kemaluan (-).
Riwayat trauma (-), riwayat perut dikusuk-kusuk (+), Riwayat minum
jamu (-), BAK (+) Normal, BAB (+) Normal. Pasien ini didiagnosis
dengan G3P2A0H2 Gravida Aterm (37-38 mggu) + HAP ec Plasenta Previa
+ Presentasi Kepala + AH. Kemudian dilakukan SCTP pada tanggal 23
Desember 2016 atas indikasi profuse bleedeing ec plasenta previa partialis.

12
 Lahir bayi laki-laki dengan BB 2900 GRAM, PB 46cm, A/S 8/9. keadaan
ibu post SCTP stabil. Pada tanggal 26 Desember 2016 pasien dipulangkan
dan berobat jalan tanggal 4 Januari 2016.

BAB IV

ANALISA KASUS

TEORI KASUS
Plasenta previa adalah plasenta yang Pada kasus ini, dijumpai pasien plasenta
letaknya abnormal, yaitu pada segmen terletak pada corpus anterior menutupi
bawah rahim ( uterus) sehingga dapat sebagian OUI.
menutupi sebagian atau seluruh
Pada kasus ini didapat keluhan utama
pembukaan jalan lahir. Pada keadaan
keluar darah dari kemaluan. Hal ini
normal, plasenta terletak di fundus

13
uteri. dialami os sejak os ± 2 jam sebelum

Sifat Perdarahan pada lasenta previa masuk rs. Darah mengalir berwarna
adalah tanpa sebab (causeless), tanpa merah segar, disertai nyeri pada perut
nyeri (painless), dan berulang bagian bawah.
(recurrent).

Klasifikasi : Pada kasus ini didapati plasenta previa

1. Plasenta previa totalis atau partialis berdasrkan hasil USG TAS.

komplit: plasenta yang
menutupi seluruh ostium uteri
internum. Pada jenis ini, jelas
tidak mungkin bayi dilahirkan
secara normal, karena risiko
perdarahan sangat hebat.
2. Plasenta previa parsialis adalah
plasenta yang menutupi
sebagian ostium uteri internum.
Pada jenis inipun risiko
perdarahan sangat besar dan
biasanya janin tetap tidak
dilahirkan secara normal.
3. Plasenta previa marginalis
adalah plasenta yang tepinya
berada pada pinggir ostium uteri
internum. Hanya bagian tepi
plasenta yang menutupi jalan
lahir. Janin bisa dilahirkan
secara normal, tetapi risiko
perdarahan tetap besar.

14
  Penatalaksanaan Pada kasus ini, pada tanggal 23

Bila perdarahan minimal, umur Desember 2016 pukul 10.00 WIB

kehamilan < 37 minggu, belum ada pasien datang, dilakukan pemeriksaan
tanda2 persalinan, ku os baik (hb >8gr didapati stoll cell di introitus vagina,
% ), dapat dipertimbangkan untuk dibersihkn kesan darah mengalir aktif
menunggu kematangan janin atau dari OUE. Pukul 11.00 WIB pasien
langsung dilakukan SCTP.
dilakukan penanganan pasif.

Bila perdarahan banyak (500cc atau

lebih), umur kehamilan > 37 minggu ,
BBJ > 2500 gr, ada tanda2 persalinan
dan ku os tidak baik(Hb< 8gr%), maka
dilakukan penangan aktif(partus
pervaginam maupun seksio sesaria).

Profuse bleeding yaitu perdarahan yang

sangat banyak dan mengalir dengan
cepat.

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

Plasenta Previa

2.1 Definisi

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen
bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri
internum.3

15
 Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen
bawah bawah rahim kearah proksimal memungkinkan plasenta yang
berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan
segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi. Ostium uteri yang
secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa mengubah
luas permukaan serviks yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ini berpengaruh
pada derajat atau klasifikasi plasenta previa ketika pemeriksaan dilakukan baik
dalam masa antenatal maupun masa intranatal, baik dengan ultrasonografi
maupun pemeriksaan digital. Oleh karena itu pemeriksaan ultrasonografi perlu
diulang secara berkala dalam asuhan antenatal maupun intranatal.3

2.2 Etiologi

Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belumlah

diketahui dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa
desidua di daerah segmen bawah rahim.3

Plasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan

endometrium yang kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium atau kurang
baiknya vaskularisasi desidua. Keadaan ini bisa ditemukan pada :2,4,5

1. Multipara, terutama jika jarak kehamilannya pendek

2. Mioma uteri

16
 3. Kuretasi yang berulang
4. Umur lanjut (diatas 35 tahun)
5. Bekas seksio sesaria
6. Riwayat abortus
7. Defek vaskularisasi pada desidua
8. Plasenta yang besar dan luas : pada kehamilan kembar, eriblastosis fetalis.
9. Wanita yang mempunyai riwayat plasenta previa pada kehamilan
sebelumnya
10. Perubahan inflamasi atau atrofi misalnya pada wanita perokok atau
pemakai kokain. Hipoksemia yang terjadi akibat CO akan dikompensasi
dengan hipertrofi plasenta. Hal ini terutama terjadi pada perokok berat (>
20 batang/hari).

Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus

tumbuh menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin. Plasenta yang tumbuh
meluas akan mendekati atau menutupi ostium uteri internum.2
Endometrium yang kurang baik juga dapat menyebabkan zigot mencari
tempat implantasi yang lebih baik, yaitu di tempat yang lebih rendah dekat
ostium uteri internum. Plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta yang besar
dan yang luas seperti pada eritroblastosis, diabetes mellitus, atau kehamilan
multiple.2

2.3 Insiden

Plasenta previa terjadi sekitar 1 dalam 200 kelahiran, tetapi hanya 20%
termasuk dalam plasenta previa totalis. Frekuensi plasenta previa pada primigravida
yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 10 kali lebih sering dibandingkan dengan
primigravida berusia kurang dari 25 tahun. Pada grande multipara yang berumur lebih
dari 35 tahun kira-kira 4 kali lebih sering dibandingkan dengan grande multipara yang
berumur kurang dari 25 tahun. Pada beberapa RSUP dilaporkan insiden berkisar 1,7%
sampai dengan 2,9%. Di negara maju insidensinya lebih rendah kurang dari 1% mungkin
disebabkan berkurangnya perempuan hamil paritas tinggi. 2

17
 Kejadian plasenta previa bervariasi antara 0,3-0,5% dari seluruh kelahiran.
Dari seluruh kasus perdarahan antepartum, Plasenta previa merupakan penyebab
terbanyak. Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dari
pada usia diatas 30 tahun. Juga lebih sering pada kehamilan ganda daripada
kehamilan tunggal.2,3

2.4 Klasifikasi

a. Menurut Cunningham (2007), klasifikasi dari plasenta previa (empat

tingkatan):

1. Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi

seluruh ostium uteri internum. Pada jenis ini, jelas tidak mungkin bayi
dilahirkan secara normal, karena risiko perdarahan sangat hebat.
2. Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian
ostium uteri internum. Pada jenis inipun risiko perdarahan sangat besar
dan biasanya janin tetap tidak dilahirkan secara normal.
3. Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada
pinggir ostium uteri internum. Hanya bagian tepi plasenta yang
menutupi jalan lahir. Janin bisa dilahirkan secara normal, tetapi risiko
perdarahan tetap besar.
4. Plasenta letak rendah, plasenta lateralis, atau kadang disebut juga
dangerous placenta adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen
bawah rahim sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2
cm dari ostium uteri internum. Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap
plasenta letak normal. Risiko perdarahan tetap ada namun tidak besar
dan janin bisa dilahirkan secara normal asal tetap berhati-hati.3,6

b. Menurut de Snoo, berdasarkan pembukaan 4-5 cm :

1. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm
teraba plasenta menutupi seluruh ostium.

18
 2. Plasenta previa lateralis, bila mana pembukaan 4-5 cm sebagian
pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 2 :
 Plasenta previa lateralis posterior; bila sebagian menutupi
ostium bagian belakang.
 Plasenta previa lateralis anterior; bila sebagian menutupi
ostium bagian depan.
3. Plasenta previa marginalis, bila sebagian kecil atau hanya pinggir
ostium yang ditutupi plasenta.
c. Menurut Hanifa Wiknjosastro (2005) :
1. Plasenta previa totalis yaitu menutupi seluruh osteum uteri
internum
2. Plasenta previa partialis yaitu menutupi sebagian Osteum Uteri
Internum (OUI)
3. Plasenta previa marginalis, apabila tepi plasenta berada sekitar
pinggir Osteum Uteri Internum (OUI).
4. Plasenta letak rendah yaitu tepi plasenta berada 3-4 cm diatas
pinggir pembukaan pada pemeriksaan dalam tidak teraba.

Gambar : Klasifikasi plasenta Previa

2.5 Faktor Risiko

Faktor-faktor yang dapat meningkatkan kejadian plasenta previa adalah:1

19
 1. Umur penderita
 Umur muda karena endometrium masih belum sempurna.
 Umur diatas 35 tahun karena tumbuh endometrium yang kurang
subur.
2. Paritas
Pada paritas yang tinggi kejadian plasenta previa makin besar
karena endometrium belum sempat tumbuh.
3. Endometrium yang cacat
 Bekas persalinan berulang dengan jarak pendek
 Bekas operasi, bekas kuretage atau plasenta manual
 Perubahan endometrium pada mioma uteri atau polip
 Pada keadaan malnutrisi

2.6 Patofisiologi

Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trisemester ketiga dan
mungkin juga lebih awal oleh karena mulai terbentuknya segmen bawah rahim,
tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta
terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh
menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah
rahim, maka plasenta yang berimplantasi di situ sedikit banyak akan mengalami
laserasi akibat pelepasan pada desidua pada tapak plasenta. Demikian pula pada
waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak
plasenta yang terlepas.

Pada tempat laserasi akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi
maternal yaitu dari ruang intervillus plasenta. Akibat dari fenomena pembentukan
segmen bawah rahim, perdarahan pada plasenta previa tetap akan terjadi
(unavoidable bleeding). Perdarahan di tempat itu relatif dipermudah dan
diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu
berkontraksi dengan kuat akibat minimalnya elemen otot yang dimilikinya,
sebagai akibat pembuluh darah di daerah itu tidak akan tertutup dengan sempurna.

20
Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi
mengenai sinus yang besar dari plasenta dimana perdarahan akan berlangsung
lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu
akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang
kejadian perdarahan. Demikian perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain
(causeless). Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri (pain-less).3

Pada plasenta yang menutupi seluruh uteri internum, perdarahan terjadi

lebih awal dalam kehamilan karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu
pada bagian terbawah yaitu ostium uteri internum. Sebaliknya pada plasenta
previa parsialis atau letak rendah perdarahan baru akan terjadi pada waktu
mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi
cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya. Perdarahan yang pertama
sudah bisa terjadi pada kehamilan dibawah 30 minggu, tetapi lebih dari separuh
kejadiannya pada kehamilan di atas 34 minggu. Berhubung tempat perdarahan
terletak pada dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah
mengalir keluar rahim dan tidak membentuk hematom retroplasenta yang mampu
merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi
maternal. Dengan demikian sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta
previa.3

Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang
tipis akan mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta
melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan
inkreta bahkan plasenta perkreta yang pertumbuhan vilinya bisa sampai
menembus buli-buli dan ke rectum bersama plasenta previa. Plasenta akreta dan
inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah bedah sesar.
Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya
elemen otot yang terdapat disana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan
kejadian perdarahan pasca persalinan pada plasenta previa, misalnya dalam kala
tiga karena plasenta sukar melepas dengan sempurna (retensio plasenta) atau
setelah uri lepas karena segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan
baik.3

21
2.7 Gejala Klinis

1. Gejala yang terpenting adalah perdarahan tanpa nyeri.2

Biasanya perdarahan karena plasenta previa baru timbul setelah bulan
ketujuh. Hal ini disebabkan oleh:
 Perdarahan sebelum bulan ketujuh memberi gambaran yang tidak
berbeda dari abortus.
 Perdarahan pada plasenta previa disebabkan pergerakan antara
plasenta dan dinding rahim.
2. Bagian terendah anak sangat tinggi karena plasenta terletak pada kutub
bawah rahim sehingga bagian terendah tidak dapat mendekati pintu atas
panggul.2
3. Pada plasenta previa, ukuran panjang rahim berkurang maka pada plasenta
previa lebih sering disertai kelainan letak jika perdarahan disebabkan oleh
plasenta previa lateral dan marginal serta robekannya marginal, sedangkan
plasenta letak rendah, robekannya beberapa sentimeter dari tepi plasenta.2

2.8 Diagnosis

Diagnosis plasenta previa ditegakkan berdasarkan pada gejala klinik,

pemeriksaan khusus, dan pemeriksaan penunjang.1

1. Anamnesa plasenta previa1

a. Terjadi perdarahan pada kehamilan sekitar 28 minggu.
b. Sifat perdarahan
- Tanpa rasa sakit terjadi secara tiba-tiba (painless)
- Tanpa sebab yang jelas (causeless)
- Dapat berulang
c. Perdarahan menimbulkan penyulit pada ibu maupun janin.

2. Pada inspeksi dijumpai:1

22
 a. Perdarahan pervaginam encer sampai bergumpal.
b. Pada perdarahan yang banyak ibu tampak anemis.

3. Pemeriksaan fisik ibu1

a. Dijumpai keadaan bervariasi dari keadaan normal sampai syok
b. Kesadaran penderita bervariasi dari kesadaran baik sampai koma
c. Pada pemeriksaan dapat dijumpai :
- Tekanan darah, nadi dan pernapasan dalam batas normal
- Tekanan darah turun, nadi dan pernapasan meningkat
- Daerah ujung menjadi dingin
- Tampak anemis

4. Pemeriksaan khusus kebidanan.1

1. Pemeriksaan palpasi abdomen
- Janin belum cukup bulan, tinggi fundus uteri sesuai dengan
umur kehamilan
- Karena plasenta di segmen bawah rahim, maka dapat
dijumpai kelainan letak janin dalam rahim dan bagian
terendah masih tinggi.
2. Pemeriksaan denyut jantung janin
- Bervariasi dari normal sampai asfiksia dan kematian dalam
rahim.
3. Pemeriksaan dalam
Pemeriksaan dalam dilakukan diatas meja operasi dan siap untuk
segera mengambil tindakan. Tujuan pemeriksan dalam untuk:
- Menegakkan diagnosis pasti
- Mempersiapkan tindakan untuk melakukan operasi
persalinan atau hanya memecahkan ketuban
4. Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan ultrasonografi
- Mengurangi pemeriksaan dalam
- Menegakkan diagnosis

23
 Diagnosis plasenta previa (dengan perdarahan sedikit) yang diterapi
ekspektatif ditegakkan dengan pemeriksaan USG. Dengan pemeriksaan USG
transabdominal ketepatan diagnosisnya mencapai 95-98%. Dengan USG
transvaginal atau transperineal (translabial), ketepatannya akan lebih tinggi lagi.
Magnetic Resonance Imaging (MRI) juga dapat dipergunakan untuk mendeteksi
kelainan pada plasenta termasuk plasenta previa.2,3

Dengan bantuan USG, diagnosis plasenta previa/plasenta letak rendah

sering kali sudah dapat ditegakkan sejak dini sebelum kehamilan trisemester
ketiga. Namun dalam perkembangannya dapat terjadi migrasi plasenta.
Sebenarnya bukan plasenta yang berpindah tetapi dengan semakin
berkembangnya segmen bawah rahim, plasenta (yang berimplantasi di situ) akan
ikut naik menjauhi ostium uteri internum.2

2.9 Komplikasi

Kemungkinan infeksi nifas besar karena luka plasenta lebih dekat pada
ostium dan merupakan porte d’entrée yang mudah tercapai. Lagi pula, pasien
biasanya anemis karena perdarahan sehingga daya tahannya lemah. 2

Bahaya plasenta previa adalah : 2,3

1. Anemia dan syok hipovolemik karena pembentukan segmen rahim

terjadi secara ritmik, maka pelepasan plasenta dari tempat
melekatnya diuterus dapat berulang dan semakin banyak dan
perdarahan yang terjadi itu tidak dapat dicegah.
2. Karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan
sifat segmen ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblas dengan
kemampuan invasinya menorobos ke dalam miometrium bahkan
sampai ke perimetrium dan menjadi sebab dari kejadian plasenta
inkreta bahkan plasenta perkreta. Paling ringan adalah plasenta
akreta yang perlekatannya lebih kuat tetapi vilinya masih belum
masuk ke dalam miometrium. Walaupun tidak seluruh permukaan
maternal plasenta mengalami akreta atau inkreta akan tetapi

24
 dengan demikian terjadi retensio plasenta dan pada bagian plasenta
yang sudah terlepas timbullah perdarahan dalam kala tiga.
Komplikasi ini lebih sering terjadi pada uterus yang yang pernah
seksio sesaria. Dilaporkan plasenta akreta terjadi sampai 10%-35%
pada pasien yang pernah seksio sesaria satu kali dan naik menjadi
60%-65% bila telah seksio sesaria tiga kali.

3. Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh
darah sangat potensial untuk robek disertai dengan perdarahan yang
banyak. Oleh karena itu harus sangat berhati-hati pada semua
tindakan manual ditempat ini misalnya pada waktu mengeluarkan
anak melalui insisi pada segmen bawah rahim ataupun waktu
mengeluarkan plasenta dengan tangan pada retensio plasenta. Apabila
oleh salah satu sebab terjadi perdarahan banyak yang tidak terkendali
dengan cara-cara yang lebih sederhana seperti penjahitan segmen
bawah rahim, ligasi a.uterina, ligasi a.ovarika, pemasangan tampon
atau ligasi a.hipogastrika maka pada keadaan yang sangat gawat
seperti ini jalan keluarnya adalah melakukan histerektomi total.
Morbiditas dari semua tindakan ini tentu merupakan komplikasi tidak
langsung dari plasenta previa.

25
 4. Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. Hal ini
memaksa lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala
konsekuensinya.
5. Kehamila prematur dan gawat janin sering tidak terhindarkan karena
tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam
kehamilan belum aterm. Pada kehamilan < 37 minggu dapat
dilakukan amniosintesis untuk mengetahui kematangan paru-paru
janin dan pemberian kortikosteroid untuk mempercepat pematangan
paru janin sebagai upaya antisipasi.
6. Solusio plasenta
7. Kematian maternal akibat perdarahan
8. Disseminated intravascular coagulation (DIC)
9. Infeksi sepsis

2.10 Penatalaksanaan

Setiap perempuan hamil yang mengalami perdarahan pada trisemester

kedua atau trisemester ketiga harus dirawat di dalam rumah sakit. Pasien
diminta istirahat baring dan dilakukan pemeriksaan darah lengkap termasuk
golongan darah dan factor Rh. Jika rhesus negatif, RhoGam perlu diberikan
pada pasien yang belum pernah mengalami sensitisasi. Jika kemudian ternyata
perdarahan tidak banyak dan berhenti serta janin dalam keadaan sehat dan
janin masih prematur, dibolehkan pulang dan dilanjutkan dengan rawat rumah
atau rawat jalan .
Dengan syarat telah mendapat konsultasi yang cukup dengan pihak
keluarga agar dengan segera kembali kerumah sakit bila terjadi perdarahan
ulang, walaupun kelihatannya tidak mencemaskan. Dalam keadaan yang stabil
tidak keberatan pasien untuk di rawat di rumah atau rawat jalan. Pada
kehamilan antara 24-34 minggu diberikan steroid dalam perawatan antenatal
untuk pematangan paru janin. Dengan rawat jalan pasien lebih bebas dan
kurang stress serta biaya dapat ditekan. Rawat inap kembali diberlakukan bila
keadaan menjadi lebih serius.3

26
 . Semua pasien dengan perdarahan per vagina pada kehamilan
trimester ketiga, dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam. Jika ada gejala
hipovolemia seperti hipotensi dan takikardi pasien tersebut mungkin telah
mengalami perdarahan yang cukup berat, lebih berat dari pada
penampakannya secara klinis. Bila pasien dalam keadaan syok karena
pendarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan
pemberian infus atau tranfusi darah. 3,7

Pengobatan plasenta previa dapat dibagi dalam 2 golongan:2

1. Terminasi
Kehamilan segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang
membawa maut, misalnya: kehamilan cukup bulan, perdarahan
banyak, parturien, dan janin mati (tidak selalu).
a. Cara vaginal yang bermaksud untuk mengadakan tekanan
pada plasenta, yang dengan demikian menutup pembuluh-
pembuluh darah yang terbuka (tamponade pada plasenta).
b. Dengan seksio sesarea, dimaksudkan untuk mengosongkan
rahim hingga rahim dapat berkontraksi dan menghentikan
perdarahan. Seksio sesarea juga mencegah terjadinya
robekan serviks yang agak sering terjadi pada persalinan
pervaginam.
2. Ekspektatif
Dilakukan apabila janin masih kecil sehingga kemungkinan
hidup di dunia luar baginya kecil sekali.
Sikap ekspektatif hanya dapat dibenarkan jika keadaan ibu
baik dan perdarahan sudah berhenti atau sedikit sekali.

Penderita plasenta previa juga harus diberikan terapi antibiotic mengingat

kemungkinan terjadinya infeksi yang besar disebabkan oleh perdarahan dan
tindakan-tindakan intrauterine. Jenis persalinan yang kita pilih pada pengobatan
plasenta previa dan kapan melaksanakan tergantung pada:2
a. Perdarahan banyak atau sedikit
b. Keadaan ibu dan anak

27
 c. Besarnya pembukaan
d. Tingkat plasenta previa
e. Paritas

Perdarahan yang banyak, pembukaan yang kecil, nullipara dan tingkat

plasenta previa yang berat mendorong kita melakukan seksio sesaria. Sebaliknya
perdarahan yang sedang/sedikit, pembukaan yang sudah besar, multiparitas dan
tingkat plasenta previa yang ringan dan anak yang mati cenderung untuk
dilahirkan pervaginam.2

Pada perdarahan yang sedikit dan anak masih belum matur

dipertimbangkan terapi ekspektatif, dengan syarat keadaan ibu dan anak baik, Hb
normal dan perdarahan tidak banyak. Pada terapi ekspektatif pasien di rawat di
rumah sakit sampai berat anak ± 2500 gram atau kehamilan sudah sampai 37
minggu. Selama terapi ekspektatif diusahakan untuk menentukan lokalisasi
plasenta dengan pemeriksaan USG dan memperbaiki keadaan umum ibu.

Jika kehamilan telah 37 minggu, kehamilan dapat diakhiri dengan cara

vaginal atau seksio sesaria. Dengan cara vaginal dimaksudkan untuk mengadakan
tekanan pada plasenta, yang dengan demikian menutup pembuluh-pembuluh
darah yang terbuka (tamponade pada plasenta). Dengan seksio sesaria
dimaksudkan untuk mengosongkan rahim hingga rahim dapat berkontraksi dan
menghentikan perdarahan. Seksio sesaria juga mencegah terjadinya robekan
serviks yang agak sering pada persalinan pervaginam.2

Prinsip utama dalam melakukan seksio sesaria adalah untuk

menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan
untuk hidup, tindakan ini tetap dilaksanakan. Adapun tujuan dari seksio sesaria
adalah:8
 Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat berkontraksi dan
menghentikan perdarahan.
 Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jika
janin dilahirkan pervaginam.

28
  Tempat implantasi plasenta previa terdapat banyak vaskularisasi sehingga
serviks uteri dan segmen bawah rahim menjadi tipis dan mudah robek,
selain itu, bekas tempat implantasi plasenta sering menjadi sumber
perdarahan karena adanya perbedaan vaskularisasi dan susunan serabut
otot dengan korpus uteri.
 Siapkan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu.
 Lakukan perawatan lanjut pascabedah termasuk pemantauan perdarahan,
infeksi dan keseimbangan cairan masuk dan keluar.

Pertolongan persalinan seksio sesarea merupakan bentuk pertolongan yang

paling banyak dilakukan. Bentuk operasi lainnya seperti:1,2

a. Cunam Willet Gausz

- Bertujuan untuk mengadakan tamponade plasenta pada kepala.
- Menjempit kulit kepala bayi pada placenta previayang ketubannya
telah dipecahkan.
- Memberikan pemberat sehingga pembukaan dipercepat.
- Diharapkan persalinan spontan.
- Sebagian besar dilakukan pada janin telah meninggal.

b. Versi Braxton Hicks

- Bertujuan untuk mengadakan tamponade plasenta dengan bokong
dan untuk menghentikan perdarahan dalam rangka menyelamatkan
ibu.
- Dilakukan versi ke letak sunsang.
- Satu kaki dikeluarkan sebagai tampon dan diberikan pemberat
untuk mempercepat pembukaan dan menghentikan perdarahan.
- Diharapkan persalinan spontan.
- Janin sebagian besar akan meninggal.

c. Pemasangan Kantong Karet Metreurynter

29
 Kantong karet dipasang untuk menghentikan perdarahan dan
mempercepat pembukaan sehingga persalinan dapat segera berlangsung.1

Dengan kemajuan dalam operasi kebidanan, narkosa, pemberian

transfusi, dan cairan maka tatalaksana pertolongan perdarahan plasenta
previa hanya dalam bentuk:1

- Memecahkan ketuban
- Melakukan seksio sesarea
- Untuk bidan segera melakukan rujukan sehingga mendapat
pertolongan yang cepat dan tepat.

Pemecahan ketuban dapat menghentikan perdarahan karena:2

- Setelah pemecahan ketuban, uterus mengadakan retraksi hingga

kepala anak menekan pada plasenta.
- Plasenta tidak tertahan lagi oleh ketuban dan dapat mengikuti
gerakan dinding rahim hingga tidak terjadi pergeseran antara
plasenta dan dinding rahim.

2.11 Prognosis

Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik jika
dibandingkan dengan masa lalu. Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan
tidak invasif dengan USG di samping ketersedian transfusi darah dan infus cairan
telah ada di hampir semua rumah sakit Kabupaten. Rawat inap yang lebih radikal
ikut berperan terutama bagi kasus yang pernah melahirkan dengan seksio sesaria
atau bertempat tinggal jauh dari fasilitas yang diperlukan.

Penurunan jumlah ibu hamil dengan dengan paritas tinggi dan usia tinggi
berkat sosialissasi program keluarga berencana menambah penurunan insiden
plasenta previa. Dengan demikian banyak komplikasi maternal dapat dihindarkan.

30
Namun nasib janin masih belum terlepas dari komplikasi kelahiran prematur baik
yang lahir spontan maupun karena intervensi seksio sesaria. Karena kelahiran
prematur belum sepenuhnya bisa dihindari sekalipun tindakan konservatif
dilakukan. Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif maka mortalitas
dan morbiditas ibu dan bayi tinggi. Sekarang penanganan bersifat operasi dini,
maka angka kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun.3,4,8

31
 BAB V
KESIMPULAN

G3P2A0 hamil 37-38 minggu dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir
sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Perdarahan ini tidak disertai nyeri, darah
yang keluar berwarna merah segar, dan terdapat riwayat perdarahan berulang
dimana dua bulan sebelum masuk rumah sakit pernah mengalami perdarahan.
Gejala-gejala di atas khas untuk diagnosis hemorraghic ante partum et causa
plasenta previa. Kemudian dari hasil USG didapatkan gambaran plasenta previa
parsialis. Plasenta previa merupakan salah satu kegawatdaruratan dalam obstetri
sehingga harus ditangani lebih lanjut. Pada pasien ini dilakukan operasi seksio
caesarea atas indikasi profuse bleeding ec plasenta previa parsialis, dimana pada
plasenta previa parsialis masih bisa dilahirkan pevaginam, namun resiko lebih
banyak. Prognosis dari ibu baik karena dapat segera dilakukan pertolongan
sehingga perdarahan dapat segera dihentikan. Prognosis pada bayi juga baik
karena bayi sudah dalam kondisi aterm.

32
 DAFTAR PUSTAKA

1. UNDP. 2011. The Millenium Development Goals : Eight Goals for 2015.
Accessed on August 18th, 2013. Available at
http://www.undp.org/content/undp/en/home/mdgoverview.html.
2. Wiknjosastro, Hanifa. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.
3. Cunningham FG et al. Williams Obstetric. Edisi 23. 2010. New York: Mac
Graw Hill.
4. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran Bandung. 1984. Obstetri Patologi. Bandung : Elstar Offset.
5. Ralph CB, Martin LP. 2009. Buku Obstetri dan Ginekologi. Edisi 9.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
6. DeCherney, Alan. 2007. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics &
Gynecology. Edisi 10. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.
7. Manuaba, Chandranita M, Fajar M. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
8. Mochtar, Rustam. 1998. Buku Obstetri Jilid I . Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC.

33