Lampiran IV

SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI

Yang Bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
Selaku pemohon
2. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
Selaku suami/istri* pemohon
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Saya (pemohon) memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata per
bulan sebesar Rp ……………………….
Saya dan (suami/istri*) belum pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
Saya (pemohon) membeli Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Susun
dengan harga Rp …………………… (…………………………………) dari ……………
Saya dan (suami/istri*) akan menggunakan Rumah Sejahtera Tapak/Satuan
Rumah Sejahtera Susun sebagai tempat tinggal saya dan/atau keluarga dalam
kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
Saya dan (suami/istri*) tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjual-
belikan atau memindahtangankan dengan bentuk perbuatan hukum apapun,
kecuali:
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk rumah tapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk satuan rumah sejahters susun;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan; atau
d. Meninggal dunia (pewarisan); atau
e. Untuk kepentingan Bank Pelaksana dalam rangka penyelesaian kredit atau pembiayaan bermasalah.
Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank Pelaksana
untuk memperoleh subsidi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan
keabsahannya.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya
penuhi, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima
dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan
dari pihak manapun.
Makassar, …………………..2021
Yang Menyetujui, Yang MembuatPernyataan,

Materai 6000&3000

(Nama Suami/Istri) (Nama Pemohon)

Lampiran V
SURAT PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KPR SEJAHTERA

Kepada Yth,
Direktur Utama
Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di Jakarta Selatan

Perihal : Surat Permohonan untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera FLPP melalui Bank Pembangunan
Daerah Jawa Barat dan Banten, Tbk.

Dengan hormat,

Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat Sesuai KTP :

Alamat Domisili :

Status Domisili : Sewa/ Kontrak/ Bebas Sewa/ Asrama/ Rumah Keluarga/ Rumah Kerabat/ Rumah Dinas
Pekerjaan :
Nomor Telepon :
Alamat Email :

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP)
Kementerian PUPR untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera FLPP melalui Bank Pembangunan Daerah Jawa
Barat dan Banten, Tbk.
Sehubungan dengan surat permohonan saya ini, bersama ini saya sampaikan semua data dan surat pernyataan
dalam bentuk digital yang diperlukan untuk mendapatkan fasilitas sebagaimana yang dimaksud kepada PPDPP
melalui Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan Banten, Tbk.

Hormat saya,

Nama Jelas

Lampiran VI
 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN DATA
Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Alamat Sesuai KTP :
Nomor Telepon/HP :
Alamat email :
Selaku Pemohon.
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Selaku suami/istri pemohon.
Bersama ini;
Menyatakan telah mengetahui, memahami dan menyanggupi untuk memenuhi
seluruh ketentuan dan persyaratan Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan
Perumahan (PPDPP) untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera.
Menyampaikan semua data pribadi (KTP, NPWP, Pas Photo) untuk mendapatkan
fasilitas KPR Sejahtera dan semua data lainnya yang diperlukan oleh PPDPP
melalui Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan Banten, Tbk., serta
menjamin bahwa semua data yang saya sampaikan tersebut adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
Memberikan kuasa kepada PPDPP untuk mengakses semua data pribadi saya yang
terkait data FLPP yang ada di Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan
Banten, Tbk.,
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya
penuhi, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima
dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Memberikan persetujuan kepada Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan
Banten, Tbk., untuk memberikan semua data pribadi saya yang terdapat di
Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan Banten, Tbk., kepada PPDPP.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan
dari pihak manapun.
Makassar, …. ………….. 2021
Yang Menyetujui, Yang MembuatPernyataan,

Materai 6000 & 3000

(Nama Suami/Istri) (Nama Pemohon)