PROVINSI :

TAHUN : 2019
BULAN : JANUARI - DESEMBER

NO NAMA PUSKESMAS IMT

Gangguan ME
L
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
TOTAL
Data Dikumpulkan per Tahun

* Dapat diisi sesuai dengan Penyakit Terbanyak

Mengetahui
Kepala Puskesmas
 DATA LAPORAN MORBIDITAS PADA PELAYANAN KESEHATAN LANJU

Morbiditas pada Lansia (umur ≥

IMT
Hipertensi Anemia Kolesterol Tinggi
K
5 6 7 8
PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

Morbiditas pada Lansia (umur ≥ 60 tahun)

DM Asam urat tinggi Ggn Ginjal Ggn Kognitif

9 10 11 12
 Gangguan
Gangguan Penglihatan Lain-lain (sebutkan)*
Pendengaran

13 14 15

Pengelola Program Kesehatan Lansia