PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 4 JEMBER
Akreditasi “A”
NPSN : 20523826 NSS: 301053001005
Jalan: Hayam Wuruk No. 145 Telp. (0331) 421819 Fax: (0331) 412463 Jember

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

1. Nama Lengkap (tidak di singkat) : Risti Ayu Febiana
2. Tempat/Tanggal lahir : Jember, 24 – Februari – 2006
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. NISN : 0061940661
6. Diterima di kelas : X (SEPULUH)
7. Nama Orang Tua : Subakri
8. Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta Potong Rambut
9. Agama Orang Tua : Islam
10. Nama Wali : …………………………………………….
...
11. Pekerjaan Wali : …………………………………………….
...
12. Hubungan Keluarga dengan Wali : …………………………………………….
...
13. Alamat Orang Tua / Wali : …………………………………………….
...
…………………………………………….
...

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa paksaan siapapun,

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi Peserta Didik, Saya :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat;
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah;
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyata Mandala termasuk pakaian seragam
sekolah, OSIS, dan kegiatan sehari-hari pertama masuk sekolah;
4. Akan mengikuti pendidikan agama yang saya anut;
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah saya sanggup menerima
sanksi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu;
b. Dikembalikan ke Orang Tua / Wali Saya.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab serta diketahui
Orang Tua/Wali.

Mengetahui/Menyetujui Jember,______________,2021
Orang Tua/Wali, Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 10.000,-

(nama terang) (nama terang)