INFORM CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Usia :

Jenis kelamin :

Menyatakan bersedia mengikuti keseluruhan proses praktikum yang di lakukan

oleh mahasiswa Fakultas Psikologi Universitas Islam Riau,

Nama :

NPM :

Dalam rangka Praktikum Psikodiagnostik II Wawancara

Saya bersedia bekerja sama dalam memberikan informasi yang akan

dijaga kerahasiaannya. Saya juga bersedia apabila terdapat aktivitas perekaman
atau pencatatan terhadap informasi yang saya berikan.

Adapun segala informasi yang diperoleh selama proses praktikum

berlangsung hanya dapat diungkapkan untuk kepentingan akademis dengan tetap
menjaga kerahasiaan identitas individu. Perihal penggunaan informasi untuk
kepentingan lainnya hanya akan dilakukan dengan izin dari individu tersebut.

Pekanbaru, November 2019

(.............................................)