PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES JAKARTA III

Tgl. Pengkajian : 16 November 2021 No. Register : 18278199
Jam Pengkajian :11.00 WIB Tgl. MRS : 10 November 2021
Ruang/Kelas : RSUD Bekasi/R.Bougenvile
TAHUN 2021

FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.E Nama : Ny. D
Umur : 25 Thn Umur : 56 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Peremperuan
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT
Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jl.Banteng GG
Alamat : Jl. Banteng GG Hubungan dengan Pasien : Ibu s

B. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan hingga bagian pinggang kanan sejak 2
bulan yang lalu.
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengeluh nyeri pada bagian perut sebelah kanan, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
skala nyeri 4, nyeri hilang timbul. Selain itu pasien mengeluhkan mata sebelah kirinya
sejak 1 tahun yang lalu, sering keluar air mata.

C. DIAGNOSIS MEDIS
Apendisitis Perforasi Post Laparatomi

D. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit apapun
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien mengatakan pernah BAB sedikit berdarah dan berlendir, sering nyeri dibagian
perut bawah
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwatat penyakit keluarga
E. RIWAYAT KEPERAWATAN PASIEN
 1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Di Rumah Sakit

Rumah
Pola pemenuhan Pasien mengatakan dirumah Saat pengkajian pasien dalam keadaan
kebutuhan nutrisi dan sering makan junkfood dan sedang puasa, karena besok akan
cairan (Makan dan makanan yg pedas operasi
Minum)

Pola Eliminasi 4-5x/sehari, berwarna kuning Pasien terpasang kateter 500 cc

BAK : keruh

BAB : Pasien mengatakan BAB 1x/hari Saat pengkajian

- BAB (-)

Pola Istirahat Tidur Tidak ada keluhan Pasien mengatakan semenjak sakit
menjadi susah tidur, dan mudah
terbangun

Pola KebersihanDiri Pasien mengatakan mandi 2x Pasien mengatakan selama dirawat

(Personal Hygiene) sehari hanya di lap saja

Aktivitas Lain Pasien mengatakan dirumah ia Pasien tidak melakukan kegiatan diatas
berjualan online sehingga sering tempat tidur
jalan untuk belanja barang
dagangan

2. Riwayat Psikologi
Pasien mengatakan selama di rumah sakit tidak ada hal yang dapat membuatnya
terganggu
3. Riwayat Sosial
Komunikasi psien dengan keluarga baik, tetapi pasien jarang bersosialisasi keluar karena
sibuk mengurus jualan onlinenya.
4. Riwayat Spiritual
Pasien taat beribadah solat 5 waktu
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Composmentis
2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
SAAT SEBELUMNYA SAAT PENGKAJIAN
TD: 120/81 TD: 140/96 mmHg
HR: 68x/mnt HR: 94x/mnt
RR: 20x/mnt RR: 21x/mnt
SUHU: 36,5℃ SUHU: 36,5℃
Saturasi : 97%
3. Pemeriksaan Wajah
 a. Mata : Kedua mata simetris, pupil mata sebelah kiri tertutup lapisan berwarna putih,
tidak ada edema di kelopak mata, tidak ada benjolan, tidak ada kotoran mata,
konjungtiva ananemis, reflek pupil mata kanan terhadap cahaya (+), reflek pupil
sebelah kiri (-) karena tertutup lapisan berwarna putih, pupil isokor, sklera anikterik,
b. Hidung : kedua hidung simetris, tidak ada septum nasi, tidak ada perdarahan, tidak
ada polip, hidung agak kotor, tidak ada pembengkakan
c. Mulut : tidak ada kelainan konginetal, warna bibir agak pucat, keadaan bibir agak
sedikit pecah-pecah, tidak ada caries, tidak menggunakan gigi palsu, gingivitis (-),
abses (-)
d. Telinga : bentuk telinga simetris, tidak terdapat lesi, serumen (-), tidak ada benjolan

4. Pemeriksaan Kepala dan Leher

a. Kepala
Inspeksi: bentuk kepala bulat, simteris, rambut berwarna hitam
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
b. Leher
Inspeksi: bentuk leher simetris, tidak ada peradangan, tidak ada massa,
Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
posisi trakea simetris

5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Paru
Inspeksi : Normal chest, bentuk dada simetris, tidak menggunakan otot bantu
pernafasan, pola nafas eupnea (normal),
Palpasi : Vocal premitus teraba sama kanan dan kiri saat Klien mengucap tujuh-
tujuh. tidak terdapat krepitasi.
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler
b. Jantung
Inspeksi : tidak ada pembesaran
Palpasi: pulsasi pada dinding torak tidak teraba
Perkusi : pekak
Auskultasi: tidak terdapat bunyi murmur dan gallop

6. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi: perut datar, simetris, tidak ada benjolan, tidak ada massa, turgor kulit
normal, terdapat luka post op laparatomi
 b. Auskultasi : bising usus 8x/mnt
c. Palpasi : tidak ada pembesaran, ginjal tidak teraba, nyeri perut bawah
d. Perkusi : tympani

7. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Tidak ada deformitas, tidak ada fraktur, tidak ada nyeri tekan.

8. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Otot sisi tangan kanan dapat digerakkan dengan minimal, terpasang infus RL di
tangan sebelah kiri
a. Palpasi
Terdapat oedema pada daerah tangan kanan

5555 5555

5555 5555

9. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran / Penghidu / tengorokan

Pendengaran : dapat mendengar suara detik jam
Penciuman: tidak anosmia
Tenggorokan: tidak ada pembengkakan pada tonsil dan tidak ada nyeri telan.
10. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
Tanpa Snellen Chart : OD: 6/6 OS: 1/6
Pemeriksaan lapang pandang : mata kanan normal, mata kiri ada masalah pada lapang
pandang pasien
11. Pemeriksaan Fungsi Neurologis
Composmentis, GCS 15 E4 V5 M6, tidak ada peningkatan suhu tubuh, tidak ada nyeri
kepala, tidak ada kaku kuduk, tidak ada mual muntah, tidak ada kejang, tidak ada
penurunan tingkat kesadaran
Pada pemeriksaan saraf kranial,
Nervus I : Pasien dapat membedakan bau
Nervus II : Pasien tidak dapat melihat dan membaca dengan kedua matanya
Nervus III : Pasien dapat menggerakkan bola mata kebawah dan kesamping
Nervus IV : Pupil kanan mengecil saat dirangsang cahaya, pupil kiri terdapat
selaput
Nervus V : Pasien dapat merasakan sensasi halus dan tajam,
Nervus VI : Pasien mampu melihat benda tanpa menoleh,
 Nervus VII : Pasien bisa senyum dan menutup kelopak mata dengan tahanan,
Nervus VIII : Pasien dapat mendengar gesekan jari,
Nervus IX : Uvula berada ditengah dan simetris,
Nervus X : Pasien dapat menelan,
Nervus XI : Pasien bisa melawan tahanan pada pipi dan bahu, dan
Nervus XII : Pasien dapat menggerakkan lidah

Pada pemeriksaan refleks fisiologis ditemukan adanya gerakan fleksi pada tangan
kanan dan tangan kiri saat dilakukan pemeriksaan refleks bisep dan ditemukan adanya
gerakan ekstensi saat dilakukan pemeriksaan refleks trisep. Pada pemeriksaan refleks
patella ditemukan adanya gerakan tungkai ke depan pada kaki kanan dan kaki kiri. Pada
pemeriksaan refleks patologis berupa refleks babinsky ditemukan adanya gerakan fleksi
pada jari-jari.
12. Pemeriksaan Kulit/Integument
Tidak terdapat peradangan dan ruam pada kulit, tidak terdapat lesi.
13. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik
a. Laboratorium (tgl 11/11/21)
Nama test Hasil Unit Nilai Rujukan
IMONOSERULOGI
HbsAg Non reaktif Non reaktif
KIMIA KLINIK
Albumin 3.45 g/dL 20-40
AST (SGOT) 14 U/L <37
ALT (SGPT) 12 U/L <41

b. Laboratorium (tgl 13/11/21)

Nama test Hasil Unit Nilai Rujukan
Hemostasis
PT
PT 129 detik 11.5-15.5
PT Control 15.5 detik 12-16.5
APTT
APTT 26.1 detik 20-40
PTT Control 32.3 detik 27.1-40.6
Kimia Klinik
Ureum 25 mg/dL 20-40
Kreatinin+eGFR
Kreatinin 0.55 mg/dL 0.5-1.5
eGFR 143 mL/mnt/1.73 90-120

c. Laboratorium (tgl 15/11/21)

Nama test Hasil Unit Nilai Rujukan
Hematologi
 Darah Rutin DHF
Leukosit 11.4 ribu/uL 5-10
Hemoglobin 12.8 g/dL 12-14
Hematokrit 37.0 % 37-47
Trombosit 258 ribu/uL 150-400
Hitung Jenis
Basofil 0 % <1
Eosinofil 0 % 1-3
Batang 3 % 2-6
Segment 84 % 52-70
Limfosit 8 % 20-40
Monofosit 5 % 2-8

d. Rongen Thorax
Kesan: thorax normal
G. TINDAKAN DAN TERAPI
Ketorolac 30 mg/ml 2 mx 3gr
Infus RL 500 mL 20 tpm
Metrodinazole 3 x 500 mg
Ondansentron 1 x 4mg
ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Agen pencederaan fisik Nyeri Akut
- Pasien mengatakan ini pertama operasi pertama saya (procedure operasi)
- Pasien mengatakan nyeri pada lokasi operasi
P: nyeri ketika bergerak
Q: nyeri seperti tersayat-sayat
R: nyeri tidak menyebar
S: Skala nyeri 4
T: nyeri terasa setiap saat
DO:
- Pasien nampak meringis kesakitan
- Pasien nampak memejamkan mata menahan nyeri
- Pasien nampak mengurangi pergerakan supaya nyeri berkurang
- TTV
Tekanan Darah: 140/96 mmHg
Nadi : 94 x/menit
2. DS: - Efek prosedur invasif Resiko infeksi
DO :
- Pasien post operasi apendik
- Balutan luka namapak bersih tidak ada
rembesan

3. DS : Katarak Resiko Jatuh

- Pasien mengatakan memiliki gangguan
mata sejak lulus SMA.
- Pasien mengatakan sudah pernah berobat
ke rumah sakit dan pengobatan alternatif
 - Pasien mengatakan jarak pandangnya
menurun
- Pasien mengatakan sebelumnya matanya
sering berair

DO :
- Tampak mata kiri ada selaput putih

Diagnosa Keperawatan

1. (D.0077) Nyeri akut b.d agen pencederaan fisik (prosedure operasi)

2. (D.0142) Resiko infeksi d.d. efek prosedur invasif, pasien post operasi apendiktomi laparatomi
3. (D.0143) Resiko jatuh d.d. adanya penurunan jarak pandang

Rencana Keperawatan
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No DIAGNOSA TUJUAN RENCANA
1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Observasi
pencederaan fisik keperawatan selama 3x24 jam - Identifikasi lokasi, karakteristik,
(prosedure operasi) diharapkan nyeri pasien dapat durasi, frekuensi, kualitas, intesitas
d.d pasien teratasi dengan nyeri
mengeluh nyeri Kriteria hasil: - Identifikasi skala nyeri
pada luka L.08066 - Identifikasi respon non verbal nyeri
operasinya, pasien 1. Keluhan nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat
nampak menurun (2x/sehari)
dan memperingan nyeri
memejamkan mata 2. Skala nyeri menurun
- Identifikasi pengaruh nyeri pada
untuk mengurangi menjadi 2
kualitas hidup
 nyeri, TD: 3. Pola tidir membaik
(tidak ada keluahan
sulit tidur)
4. Kemampuan
menuntaskan aktivitas
meningkat (pasien mulai
melakukan
ambulasi/mobilisasi)
2. Resiko infeksi d.d. Setelah dilakukan tindakan
efek prosedur keperawatan selama 3x24 jam
invasif, pasien post diharapkan tidak terjadi infeksi
pada luka operasi dengan
operasi apendik
Kriteria hasil:
L.14137
- Demam menurun (suhu dalam
batas normal 36,5℃- 37,5℃)
- Nyeri menurun (skala nyeri
menjadi 2)
Kolaborasi
3. 1. Resiko jatuh d.d. Setelah dilakukan tindakan
adanya penurunan keperawatan selama 3x24 jam
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
- Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
Kolabirasi
- Kolaborasi pemberian analgetik keterolac
2 x 3g
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
Terapeutik
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptik pada pasien
beresiko tinggi
- Ganti balutan luka pasien
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Kolaborasi pemberian antibiotik
metrodinazole 3 x 500 mg
jarak pandang diharapkan tidak terjadi jatuh
dengan
Kriteria hasil:
- Tidak terjadi jatuh
- Keselamatan lingkungan
meningkat