PENGKAJIAN KEPERAWATAN INRANATAL CARE

Tanggal : 18 November 2021 Jam : 16.00

Tempat : Ruangan VK

Akses : di antar suami

Trasportasi : angkutan umum

Kemudahan akses :sulit, karena: jarak kampung dengan rumah sakit jauh dan jalan raya
rusak.

IDENTITAS/BIODAT

Nama : Ny. N
Umur : 29 tahun
Suku/bangsa : Indonesia
Agama : Katolik
Pendidikan : D III kebidanan
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Jaong, Satar Mese

Nama suami : Tn. L

Umur : 33 Tahun
Suku/ bangsaa : Indonesia
Agama : Katolik
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta
Alamat :Jaong, Satar Mese

ANAMNESA

Keluhan : klienmengatakan datang ke rumah sakit untuk melahirkan anak petama

dengan keluhan nyeri pada pinggang sejak 1 hari SMRS dan nyeri daerah
perut serta keluar darah dari jalan lahir. Klien juga mengatakan sebelum
hamil memiliki riwayat hipertensi.
 Riwayat Kehamilan saat ini
Status obstetric :G: 1 P: 0 A: 0
HPHT : 28-02-2021
Usia Kehamilan : 37-38 minggu
Taksiran Partus : 5-12-2021

Riwayat Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

No Um U. J. T. Komplikas Penolo Bayi Nifas

r keha persal persal i ng
Ibu Bayi BB/P Keadaa Lactas Keadaan
milan inan inan
B JK n i
- - - - - - - - - - - -

Pengkajian kala I

Keluhan yang di rasakan saat ini : klien mengatakan nyeri pinggang bagian bawah, nyeri
seperti di tekan dan klien mengatakan merasa pusing serta keluar lendir darah dari jalan
lahir.
TTV : TD :140/100 mmHg
Suhu : 36 ℃
Nadi : 105 x/ menit
RR : 20x/ menit
Permeriksaan Fisik
Rambut : tampak bersih, tidak ada ketombe, warna rambut hitam pekat.
Muka :
- Cloasma grafidarum :tidak ada
- Tampak pucat : klien tampak pucat

Mata :

- Congjungiva : tampak anemis

- Sklera : anikterik

Mulut :
 - Sariawan : tidak ada sariawan
- Caries gigi :tidak ada

Leher :

- Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tirod

Dada :

- Bentuk payudara : simetris kiri dan kanan

- Puting susu : tampak menonjol
- Cocostrum : tampak ada cocostrum

Abdomen

 Besar sesuai masa kehamilan : Ya, abdomen klien besar sesuai umur kehamilan.
 Strie gavidarum : tampak ada strae gravidarum pada ibu.
 Linea : tampak ada linea
 Kontraksi / his : 2x 10 / menit
 Manufer leopold :
 Mengukur TFU : 31 cm
 Leopold I : 31 cm
 Leopold II : pungung kiri
 Leopold III : lunak presentasi bokong
 Leopold IV : djj : 138-150

Menentukan kuntum maksmum : tidak ada

Genitalia : tampak ada kemajuan persalinan saat di periksa.

Pemeriksaan dalam pertama :

 Jam : 08.20
 Oleh : bidan
 Hasil : pembukaan 2
 Ketuban : pecah, tanggal 18 /11/2021 jam : 05.00
Ekstremitas :

 Oedeme kaki : tidak ada edema kaki

 Varises kaki : tidak ada varises kaki
 Refleks Patella : refleks patella positif.

Pemeriksaan psikologis pasien

 Keluhan yang di rasakan saat ini : klien mengatakan nyeri pada pinggang, nyeri
dirasakan hilang muncul, keluar lendir darah dari jalan lahir.
 Respon emosi : klien tampak tenang
 Status mental : klien tampak gelisah
 Membaca : klien dapat membaca
 Memori : daya ingat klien tampak baik
 Hambatan : tidak ada hambatan

Pengkajian Kala II

Mengkaji kemajuan persalinan

Pengkajian psikologis pasien :

 Keluhan yang drasakan saat ini : klien merasakan nyeri pada daerah perut bawah
dan pinggang serta ada keluar darah dari jalan lahir.
 TTV : TD :140/100 mmHg suhu: 36, 2 ℃ RR: 20x / menit Nadi : 99x/ menit
 Pemeriksaan Fisik :
 Pemeriksaan dalam, jam : 10.00 oleh bidan
 Hasil : pembukaan 5
 Ketuban : pecah, tanggal : 18/11/2021 jam : 05.00
 Warna : jernih
 Mulai persalinan :- Jam :12.30
 Bayi lahir jam : 12.45
 Perineum : robek
 Lama kalah II jam :15 menit: 40 detik
 Ada tambahan robekan di jalan lahir : Perineum robek
Pengkajian psikologis klien

Keluhan yang di rasakan pasien : klien mengeluh nyeri dan merasa dingin seluruh badan.

Kebutuhan khusus klien : tidak ada

Tindakan : Memberikan edukasi kepada klien cara untuk mengurangi

nyeri dan cara menghilangkan dingin seluruh badan.

Pengkajian kala III

Pengkajian kandung kemih

Plasenta : lahir jam: 12.50

Kondisi plasenta : Normal

Cara lahir plasenta : kesan komplit, kotilodon lengkap.

Karakteristik plasenta :

 Ukuran : Tidak di kaji

 Panjang tali pusat : tidak di kaji
 Jumlah pembuluh darah : arteri: - vena: -
 Kelainan : tidak ada.

Perdarahan : ± 200 cc dengan karakteristik merah tua.

Keadaan psikologis klien : klien tampak senang ketika anaknya lahir

Kebutuhan khusus : tidak ada

Tindakan : Pemberian oxitosin 2 ampul

Pengkajian kala IV

Pemantauan persalinan kala IV

Jam WK Tekanan Nadi Suhu TFU Kontraks Kandung Perdarahan

ke T Darah i Kemih
Uterus
1 130/100 mmHg 98x/m 360 c - 1 jbp Kosong 150 cc
 (15
menit
perta
ma)
2 130/80 mmHg 82x/m 360C - 1 jbp Kosong -
(2 jam
perta
ma)
Keluhan yang dirasakan : klin mengeluh nyeri pada daerah jahitan dan mengeluh keluar
darah dari jalan lahir.

Analisa data

Hari/tgl Data Fokus Etiologi Problem

Kamis, 18/11/2021 Ds : klien Resiko injury
mengatakan sebelum
hamil memiliki
tekanan darah tinggi.
Klien mengatakan
pusing dan badan
terasa lemah.

Do :klien tampak
pusing dan lemah
-Klien tampak
mengkonsumsi obat
antihipertensi.
TD : 140/100 mmHg
N : 105 / menit
RR : 20x/menit
S : 36℃

Kamis, 18/11/21 Ds : klien mengeluh Nyeri Akut

 nyeri pinggang
bagian bawah dan
perut terasa kecang.
Do : klien tampak
meringis kesakitan
KU/ lemah
P : pada saat pasien
bergerak
Q : Tertekan
R : bagian pinggang
S:6
T : Hilang timbul.
TTV : TD : 140/100
mmHg, suhu :36,20c,
Nadi : 98x/m, RR :
20x/m.
Kamis, 18/11/21 Ds: klien Resiko Perdarahan
mengatakan keluar
darah dari jalan lahir
-klien meneluh
pusing
Do : tampak ada
darah keluar dari
jalan lahir
-akral hangat
- perdarahan ± 200
cc

Diagnosa keperwatan
 1. Resiko injury
2. Nyeri akut berhubungan agen cedera fisik
3. Resiko perdarahan

Rencana tindakan keperawatan

Nama : Ny. N

Ruang : Vk

Umur : 29 tahun

No. RM : 214009

N Diagnosa Tujuan & kriteria Intervensi Rasional

o Keperawatan hasil
1. Resiko injury Setelah dilakukan  Identifikasi  Mengetahui
tindakan keterbatasa penyebab
keperawatan n fisik pasien
selama 1 x 24 jam psien yang mengalami
diharakan hasil : dapat resiko ceedera
 Pasien tidak meningkat
mengeluh kan resio
pusing cedera
 Pasien tidak  Anjurkan  Memberikan
megalami klien pengetahuan
cedera untuk kepada pasien
meminimal sehingga
kan cedera pasien
terhindar dari
cedera
 Anjurkan  Mengantisipas
keluarga i hal-hal yang
untuk dapat
damping menyebabkan
 klien dalam terjadinya
melakukak cedera.
an
pemenuhan
ADL
2. Nyeri Setelah dilakukan  Lakukan  Untuk
akut asuhankeperawatan pengkajian mengetahui
berhubu selama 1x 24 jam , nyeri lokasi, skala,
gan pasien diharapkan secara frekuensi
dengan dengan kriteria komprehen kualitas nyeri.
agen hasil sif
cedera  Mampu  Observasi  Ekspresi
fisik . mengontrol reaksi wajah dapat
nyeri nonverbal dilihat untuk
 Melaporkan dari menentkan
bahwa nyeri ketidaknya tingkat
berkurang manan kecemasannya
 TTV dalam  Berikan  Membantu
rentang posisi yang meningkatkan
normal nyaman rasa nayaman
 Mampu klien .
mengenali  Ajarkan  Membantu
skala, teknik mengurangi
intensitas, relaksaksi dan
frekuensi nafas mengalihan
nyeri dalam pikiran dari
rasa nyeri.
 Kolaborasi  Mengatasi rasa
pemberian nyeri yang
analgetik dirasakan
sesuai pasien.
 degan
anjuran
3 Resiko Setelah dilakukan  Kaji TTV  Untuk
perdarah asuhan mengetahui
an keperawatan keadaan
selama 1x24 jam , umum paien
diharapkan dengan  Catat kadar  Untuk
kriteria asil : hemoglobi mengetahui
 Tekanan n kadar
darah dalam /hematokrit hemoglobin
batas /hematokrit
normal pasien.
 Tidak ada  Pantau  Untuk
prdarahan koagulasi mengetahui
pervagina darah kemampuan
 Tidak ada pasien darah dalam
distensi melakukan
abdominal proses
 Hemoglobin pembekuan
dan darah sehingga
hematokrit tidak terjadi
dalam batas pendarahan.
normal

Evaluasi keperawatan

Nama : Ny. N
Ruang : VK

Umur : 29 tahun

No. RM : 214009

No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

.
Dx
1. 20-11-2021 08.00  Identifikasi S: pasien mengatakan
keterbatasan fisik tekanan darah tingginya
psien yang daat kembali normal dank lien
meningkatkan resio tidak pusing.
cedera
 Anjurkan klien untuk O: - klien tampak segar
meminimalkan - klien tidak
cedera mengkonsumsi obat
 Anjurkan keluarga antihipertensi
untuk damping klien - TTV:
dalan melakukakan TD: 120/80 mmHg
pemenuhan ADL N: 85x/menit
S: 36,50C
RR: 18x/menit

A: masalah teratasi

P: intervensi di hentikan.
2. 20-11-2021 08.00  Lakukan pengkajian S: klien mengatakan nyeri
nyeri secara yang di rasakan berkurang
komprehensif
 Observasi reaksi O: klien tampak segar
nonverbal dari  Ku: baik
ketidaknyamanan  Klien tampak tenang
  Berikan posisi yang  Skala nyeri 2
nyaman  TTV:
TD: 120/80 mmHg
 Ajarkan teknik N: 85x/menit
relaksaksi nafas S: 36,50C
dalam RR: 18x/menit
 Kolaborasi
pemberian analgetik A: masalah teratasi
sesuai degan anjuran
P: intervensi di hentikan
3. 20-11-2021 08.00  Kaji TTV S: klien mengatakan sudah
 Catat kadar tidak ada keluar darah dari
hemoglobin jalan lahir
/hematokrit
 Pantau koagulasi O: pasien tampak segar
darah pasien - Tidak ada keluar
darah dari jalan lahir
- Klien tidak pusing
- TTV:
TD: 120/80 mmHg
N: 85x/menit
S: 36,50C
RR: 18x/menit

A: masalah teratasi

P: intervensi di hentikan .