Askep Ok New-2
Askep Ok New-2
Askep Ok New-2
Autoanamnese :
Kamar : OK 4
Alloanamnese :
I. IDENTIFIKASIT
A. PASIEN
Nama initial : Tn. P
Umur : 19 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Belum kawin
Jumlah anak : Tidak ada
Agama / suku : Katolik/Manggarai
Warga Negara : Indonsia
Bahasa yg digunakan : Bahasa Daerah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat Rumah : Borong
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. T
Umur : 43 tahun
Alamat : Borong
Hubungan dg pasien : Orang Tua
II. DATA MEDIK
Diagnose medic :
Saat masuk : Hernia Inguinalis Dextra
Saat pengkajian : Hernia Inguinalis Dextra
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit sedang.
Karena: pasien masih bisa merespon pembicaraab dengan baik,
B. TANDA VITAL
1. Kesadaran (kualitatif) :
Skala koma Glasgow (kuantitatif)
a. Respon motorik :6
b. Respon bicara :5
c. Respon membuka mata :4
Jumlah : 15
Kesimpulan : pasien dalam kesadaran penuh.
2. Tekanan darah : 110/90 mmHg
MAP : 97 mmHg
Kesimpulan : Pasien tidak termasuk dalam kategori
hipertensi
3. Suhu : 36,5 0C
4. Pernapasan : 18 x / menit
Irama : teratur
Jenis : dada
5. Nadi : 85 x / menit
Irama : teratur, kuat
C. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : 26 cm
2. Tinggi Badan : 157 cm
3. Berat badan : 45 kg
4. IMT (indeks Massa Tubuh) : 18,8 (N : 18,5 – 24,9)
Kesimpulan : Pasien masih dalam rentang
normal
D. GENOGRAM
pasien
17 thn
Keterangan
X : Meninggal
: Pria
: Wanita
: Garis keturunan
: Garis perkawinan
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN
KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit : pasien jika sakit berobat di
Puskesmas Borong
2. Riwayat penyakit saat ini
a. Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri di daerah
abdomen bagian bawah, nyeri seperti ditusuk-tusuk.
Skala nyeri 5.
b. Riwayat keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan
nyeri di bawah perut, nyerinya seperti ditusuk-tusuk,
klien tampak sedikit meringis.
3. Riwayat penyakit yang pernah dialami
Riwayat kesehatan keluarga
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kebersihan rambut : bersih, tidak ada ketombe
b. Kulit kepala : tidak ada lesi
c. Kebersihan kulit : tampak bersih, lembab
d. Hygiene rongga mulut : tampak bersih
e. Kebersihan genetalia : tampak bersih, tidak ada
iritasi
f. Kebersihan anus : tampak bersih, tidak ada
hemoroid
B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
1. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan nafsu
makan baik, pasien dapat menghabiskan satu porsi
makanan, (nasi, sayur, lauk) dengan frekuensi makan 3x
sehari dan minum air putih 5-6 gelas sehari.
m. Abdomen :
Inspeksi : tidak terdapat bekas luka
Auskultasi : peristaltic usus 1 x / menit
Palpasi : nyeri tekan di abdomen
kanan bagian bawah
Perkusi : terdengar bunyi timpani di
empat kuadaran abdomen
n. Kulit
Edema : tidak ada
Icterik : tidak ada
Tanda – tanda radang : tidak ada
o. Lesi : tidak ada
C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB
sehari satu kali dan BAK 6x
sehari
Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan tidak
BAB 2 hari sejak masuk RS
dan terpasang kateter.
2. Observasi : urine tertampung 1000 cc
dan terlihat warna kuning
pekat.
Pemeriksaan Fisik
a. Peristaltic usus : 18 x / menit (N : 5 – 35 x /
menit)
b. Palpasi kandung kemih : kosong
c. Nyeri ketuk ginjal : tidak ada
d. Mulut uretra : tampak bersih
e. Anus
Peradangan : tidak ada
Hemoroid : tidak ada
Fistula : tidak ada
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan dia
merupakan seorang mahasiswa SMA kelas 3, selama ini dia
pergi sekolah seperti biasa dan pulang sekolah membantu
orang tua di kebun.
2. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan dia
hanya berbaring lemah di tempat tidur karena nyeri yang di
rasakan di abdomen kanan bagian bawah.
3. Observasi : pasien tampak lemas,
aktivitas di bantu oleh keluarga dan pasien tampak meringis
kesakitan.
a. Aktivitas harian :
Makan :0
Mandi :2
Pakaian :0
Kerapihan :2
BAB :0
BAK :1
Mobilisasi di tempat tidur :0
b. Postur tubuh : Tinggi
c. Gaya jalan : tegak lurus
d. Anggota gerak yg cacat : tidak ada
e. Fiksasi : tidak ada
f. Tracheostomi : tidak ada
4. Pemeriksaan Fisik
a. Tekanan darah berbaring : 110/90 mmHg
Kesimpulan : Hipotensi ortostatik =
negative.
b. HR : 85x/menit
c. Kulit : lembab
Keringat dingin : tidak ada
Basah : tidak ada
d. JVP :5
Kesimpulan : tidak ada tekanan pada
atrium kanan
e. Perfusi pembuluh kapiler kuku : 2 detik
f. Thorax dan Pernapasan :
Inspeksi
Bentuk thorax : simetris kiri dan
kanan
Retraksi interkostal : tidak terlihat
Sianosis : tidak ada
Stridor : tidak ada
Palpasi
Vocal premitus : teraba kanan dan
kiri
Krepitasi : tidak teraba
Perkusi : sonor
Lokasi : tidak teraba
Auskultasi
Suara napas : vesikuler
Suara ucapan : jelas
Suara tambahan : tidak ada
g. Jantung :
Inspeksi
Ictus cordis : tidak tampak
Palpasi
Ictus cordis : tidak teraba
Perkusi
Batas atas jantung : ICS 2 kanan Linea
parastenalis kanan
Batas bawah jantung : Pulmonal ICS 2
Parastenalis Kiri
Batas kanan jantung : di sekitar ruang ICS
3-4 kanan di linea parastenalis kanan.
Batas kiri jantung : ICS 5 midlinea
midclavikularis kiri.
Auskultasi
Bunyi jantung II A : dup, regular dan
intensitas kuat
Bunyi jantung II P : dup, regular dan
intensitas kuat
Bunyi jantung I T : lup, regular dan
intensitas kuat
Bunyi jantung I M : lup, regular dan
intensitas kuat
Bunyi jantung III irama gallop : tidak ada
Murmur : tidak ada
Bruit : Aorta : normal
A. Renalis : normal
A. Femoralis : normal
h. Lengan dan tungkai :
Atrofi otot : positif
Rentang gerak : terbatas
Kaku sendi : tidak ada
Nyeri sendi : tidak ada
Fraktur : tidak ada
Parese : tidak ada
Paralisis : tidak ada
Uji kekuatan otot
Kanan Kiri
Tangan 5 5
Kaki 5 5
VII. TERAPI
A. Premedikasi
1. Ondasentron
Golongan : antiemetik
Dosis : 4 mg melalui suntikan
Manfaat : mencegah mual dan muntah
Efek samping : sakit kepala, lemah, sembelit, mengantuk,
pusng.
Kontraindikasi : hipersensitivitas, sindroma perpanjangan
interval QT bawaan.
2. Raitidine
Golongan : Histamin H2-receptor antagonist
Dosis : 2 x 150 mg
Manfaat ;menurunkn sekresi asam lambung yang berlebih
Efek Samping ; sakit kepala, diare, konstipasi
Kontraindikasi : hipesenitivitas terhadap ranitidine dan riwayat
porfria akut.
B. Intera Operasi
1. PCT Flash
Golongan : analgesik dan antipiretik
Dosis : 1 x75 mg
Manfaat : untuk meredakan nyeri dan demam.
Efek samping : sakit kepala, mual atau muntah, sulit tidur,
urine berwarna gelap
Kontraindikasi : pada pasien dengan riwayat hipersensitivitas
dan penyakit hepar aktif derajat berat.
C. Anastesi
1. Fentanyl
Golongan ; opioid
Dosis : 0,5 ml
Manfaat : obat antinyeri yang bekerja dengan memblokir sial
rasa sakit pada sel saraf yang menuju otak dan digunakan pada
saat prosedur anastesi.
Efek samping : mual, muntah, mengantuk, sakit kepala dan
pusing.
Kontraindikasi : depresi pernafasan, cedera otak traumatic dan
peningkatan tekanan intracranial, obstruksi saluran
pencernaan,.
2. Bupivacain
Golongan : anastesi
Dosis : 2,5 ml
Manfaat : memberi efek mati rasa dan menghilangkan rasa
nyeri pada bagian tubuh tertentu sesuai area persarafan.
Efek samping : iritasi klit, kemerahan, mual, muntah, demam.
Kontraindikasi : pada pasien yang memiliki riwayat
hipersensitivitas terhadap anestesi golongan amida dan
metilparaben.
1 1
- TTV :
TD : 120/70 mmHg
N : 92 x/ menit
RR ; 18x/menit
S : 36℃
Perencanaan
Nama Klien : Tn. P
No. Register :
Umur : 19 tahun
Diagnosa Medis : Hernia Inguinalis Dextra
Ruang : OK 4
Alamat : Borong
- menjelaskan S: klien
2 11-10 prosedur, mengatakan takut
2021 termasuk sensasi akan dilakukan
10.15 seperti keadaan operasi
selama prosedur. klien menanyakan
kapan dilakukan
- Menemani klien operasi dan
untuk bagaimana
meningkatkan prosesnya
keamanan dan O : - klien tampak
menurunkan tegang
kecemasan - Klien
tampak gelisah.
- Medengarkan TTV :
keluhan klien TD :150/100
mmHg
- Mengidentifikasi N : 115 x/menit
perubahan level S : 36 ℃
kecemasan RR : 20 x/menit
1 1
TTV :
TD : 110/70
mmHg
N : 80 x/ menit
RR ; 18x/menit
S : 36℃