PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN : NGASEM

KELURAHAN : WADANG

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WIJI SISWATI, S.Pd.

Jabatan : Kepala Desa Wadang, Kecamatan Ngasem,

Kabupaten Bojonegoro

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : WIWIK KARYANI

Umur : 45 Tahun (15-03-1976)

Pekerjaan : Wiraswasta

Bertempat tinggal : Dsn. Bancang, RT/RW. 002/010, Ds. Tahulu, Kec. Merakurak,
Kab. Tuban

Keterangan : Orang tersebut di atas terakhir pada tahun 2004 adalah benar-benar
Penduduk Desa Wadang, Kecamatan Ngasem, Kabupaten Bojonegoro,
kemudian pada tahun 2005 karena mengikuti tugas suaminya sebagai
Pegawai Negeri Sipil ( PNS ) pindah domisili ke Dusun Bancang
RT/RW. 002/010, Desa Tahulu, Kecamatan Merakurak, Kabupaten
Tuban.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Bojonegoro, 16 November 2021

CAMAT NGASEM KEPALA DESA WADANG

............................................. WIJI SISWATI, S.Pd.