KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE)

PETERNAKAN KAMBING “SIDO MULYO”`

Pucangagung Kec. Bayan Kab. Purworejo Jawa Tengah

Nomor : 07/KUBE-SM/I/2019 Purworejo, 10 Juni 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Bantuan Modal Usaha

Kepada
Yth. Menteri Sosial RI
Cq. Direktur Penanganan
Fakir Miskian Perdesaan
di Jakarta

Dengan hormat,
Salam sejahtera kami haturkan semoga rahmat dan karunia Alloh SWT senantiasa
tercurahkan kepada kita semua. Amin.
Bersama ini kami Kelompok Usaha Bersama (KUBE) Peternakan Kambing “SIDO
MULYO” Desa Pucangagung Kec. Bayan Kab. Purworejo Jawa Tengah bermaksud untuk
mengajukan permohonan bantuan modal usaha sebesar Rp 20.000.000,00 (Dua Puluh Juta
Rupiah) untuk kegiatan usaha kami. Kegiatan ini untuk meningkatkan perekonomian
masyarakarat di wilayah Kabupaten Purworejo. Anggaran biaya yang kami butuhkan
adalah sebesar Rp 20.000.000,00 (Dua Puluh Juta Rupiah). Adapun ketentuan dan
persyaratan terlampir.
Demikian permohonan ini kami ajukan, semoga mendapat dukungan dan perhatian.
Atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.

Ketua Kelompok Sekretaris

Daim Wahyudi Zaenal Arifin

Mengetahui,

Plh. Camat Bayan Kepala Desa Pucangagung

Sekretaris Kecamatan

Mika Kumayanti,S,STP Sugito

Pembina
NIP. 198207152001122001
 KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE)
PETERNAKAN KAMBING “SIDO MULYO”`
Pucangagung Kec. Bayan Kab. Purworejo Jawa Tengah

PROPOSAL

A. Latar Belakang

Secara geografis Desa Pucangagung Kec. Bayan Kab. Purworejo Jawa Tengah
merupakan daerah yang mayoritas lahannya adalah sebagai lahan pertanian. Hal ini
membuat Desa Pucangagung cocok sebagai tempat untuk mengembangkan peternakan
Kambing karena tersedianya rumput sebagai pakan Kambing sepanjang tahun. Sedangkan
di Desa Pucangagung Kec. Bayan Kab. Purworejo sendiri sangat minim adanya peternak
Kambing. Desa Pucangagung Kec. Bayan Kab. Purworejo juga masih memiliki lahan
kosong yang cukup luas untuk mengandangkan banyak Kambing.
Kelompok Usaha Bersama Peternakan Kambing “SIDO MULYO” merupakan
salah satu kelompok usaha yang berada di wilayah Desa Pucangagung Kec. Bayan Kab.
Purworejo. Kelompok ini dikelola oleh masyarakat Desa Pucangagung Kec. Bayan Kab.
Purworejo. Kegiatan yang dilakukan kelompok ini antara lain adalah pertemuan rutin
anggota dan pembinaan untuk meningkatkan solidaritas anggota.
Namun kelompok ini mengalami kendala dalam permodalan sehingga dapat
menghambat perkembangan usaha kecil dan menengah. Dalam hal ini peran serta
Pemerintah sangat dibutuhkan dalam hal pemberian modal usaha sehingga kelompok usaha
ini bisa lebih berkembang lagi.

B. Jenis Permohonan Bantuan

Jenis bantuan yang disusulkan adalah Permohonan Bantuan Modal Usaha Kecil
untuk Kelompok Usaha Bersama (KUBE) Peternakan Kambing “SIDO MULYO” di Desa
Pucangagung Kec. Bayan Kab. Purworejo Prov. Jawa Tengah.

C. Data Potensi Kelompok

1. Jumlah anggota Kelompok Usaha Bersama Peternakan Kambing “SIDO MULYO”

adalah 10 orang
2. Alamat Kelompok Usaha Bersama Peternakan Kambing “SIDO MULYO” berada
di Desa Pucangagung Kec. Bayan Kab. Purworejo.
3. Desa Pucangagung Kec. Bayan Kab. Purworejo memiliki lahan kosong dan lahan
pertanian yang kucup luas untuk menunjang usaha peternakan kambing.

D. Tujuan
Tujuan diajuakannya proposal ini adalah untuk :
1. Memfasilitasi anggota untuk memperoleh ijin usaha
2. Meningkatkan kesejahteraan masyarakat desa
3. Memotivasi masyarakat untuk lebih produktif
E. Hasil Yang Akan Dicapai
1. Melalui permohonan modal usaha ini diharapkan dalam waktu mendatang
Kelompok Usaha Bersama ini akan lebih bisa berkembang dan memiliki
produktifitas yang tinggi.
2. Diharapakan setelah memperoleh bantuan modal usaha, kelompok ini akan lebih
bisa mandiri dan bisa menjadi percontohan bagi kelompok usaha yang lain.
3. Para anggota bisa mengembangkan kelompok usaha lain dengan masyarakat yang
belum bergabung dalam kelompok ini.

F. Indikator Keberhasilan
1. Peningkatan kesejahteraan anggota kelompok
2. Muncul kelompok-kelompok usaha lain yang masih serupa.

G. Sasaran Bantuan
Calon penerima bantuan ini adalah anggota Kelompok Usaha Bersama (KUBE)
Peternakan Kambing “SIDO MULYO” yang beranggotakan sepuluh orang.

H. Rencana Kegiatan
Bantuan modal usaha yang diperoleh akan dikelola untuk mengembangkan usaha
secara bersama. Adapun pembagian hasil keuntungan akan diatur sesuai kesepakatan
anggota Kelompok Usaha Bersama Peternakan Kambing “SIDO MULYO”.

I. Daftar Anggota Kelompok

Terlampir

J. Lampiran
1. Daftar anggota kelompok
2. Rencana anggaran biaya
3. Fotokopi KTP anggota kelompok
4. Fotokopi KIS anggota kelompok

K. Penutup
Demikian proposal imi kami buat untuk menjadikan periksa dan semoga
permohonan bantuan modal usaha ini dapat dikabulkan.

Ketua Kelompok Sekretaris

Daim Wahyudi Zaenal Arifin

 KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE)
PETERNAKAN KAMBING “SIDO MULYO”`
Pucangagung Kec. Bayan Kab. Purworejo Jawa Tengah

SUSUNAN DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK USAHA BERSAMA

PETERNAKAN KAMBING “SIDO MULYO”

Ketua : Daim Wahyudi

Sekretaris : Zaenal Arifin
Bendahara : Musdi

Anggota : 1. Ali Usman

2. Wagirin
3. Nyotok Mujiono
4. Sutarman
5. Muhammad Bakri
6. Amad towil
7. Muji Panuntun

Purworejo, 10 Juni 2019

Ketua Kelompok Sekretaris

Daim Wahyudi Zaenal Arifin

Mengetahui,

Kepala Desa Pucangagung

Sugito
 KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE)
PETERNAKAN KAMBING “SIDO MULYO”`
Pucangagung Kec. Bayan Kab. Purworejo Jawa Tengah

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Daim Wahyudi

NIK : 3306080207820003
Jabatan : Ketua Kelompok Usaha Bersama Peternakan Kambing “SIDO MULYO”
Alamat : Dusun Pucangagung Rt 002/ Rw 002 Desa Pucangagung Kec Bayan

Nama : Zaenal Arifin

NIK : 3306081908770002
Jabatan : Sekretaris Kelompok Usaha Bersama “SIDO MULYO”
Alamat : Dusun Pucangagung Rt 002/ Rw 002 Desa Pucangagung Kec Bayan

Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai penerima dana hibah akan melaksanakan segala
peraturan tentang penggunaaan dana hibah yang bersumber dari anggaran pendapatan dan
belanja Pemerintah. Kami akan mempertanggungjawabkan penggunaan dana tersebut dan
bersedia membuat laporan pertanggungjawaban.

Apabila di kemudian hari diketahui melakukan penyimpangan penggunaan dana bantuan

sehingga menimbulkan kerugian negara maka kami siap menerima sanksi sesuai peranturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Purworejo, 10 Juni 2019

Ketua Kelompok Sekretaris

Daim Wahyudi Zaenal Arifin

 KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE)
PETERNAKAN KAMBING “SIDO MULYO”`
Pucangagung Kec. Bayan Kab. Purworejo Jawa Tengah

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Daim Wahyudi
NIK : 3306080207820003
Jabatan : Ketua Kelompok Usaha Bersama Peternakan Kambing “SIDO MULYO”
Alamat : Dusun Pucangagung Rt 002/ Rw 002 Desa Pucangagung Kec Bayan

Nama : Zaenal Arifin

NIK : 3306081908770002
Jabatan : Sekretaris Kelompok Usaha Bersama “SIDO MULYO”
Alamat : Dusun Pucangagung Rt 002/ Rw 002 Desa Pucangagung Kec Bayan

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah Pemerintah, dengan ini
menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN).
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib jika diketahui ada yang melakukan
penyimpangan penggunaan dana hibah ini.
3. Akan menggunakan dana bantuan/hibah serta pelaksanaan penggunaanya sesuai dengan
peraturan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah dan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila kami melakukan pelanggaran dalam penggunaan dana bantuan ini, kami siap
menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Purworejo, 10 Juni 2019

Ketua Kelompok Sekretaris

Daim Wahyudi Zaenal Arifin

 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN BAYAN

DESA PUCANGAGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ___________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sugito
Jabatan : Kepala Desa Pucangagung

Menerangkan bahwa :

Nama : Daim Wahyudi

Tempat, tanggal lahir : Purworejo, 04-04-1974
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
NIK : 3306080207820003
Alamat : Dusun Pucangagung Rt 002/ Rw 002 Desa Pucangagung Kec
Bayan

Bertindak untuk
dan atas nama: Warga Desa Pucangagung Kec. Bayan Kab. Purworejo Jawa Tengah adalah
Ketua Kelompok Usaha Bersama Peternakan Kambing “SIDO MULYO” Desa
Pucangagung Kec. Bayan Kab. Purworejo dan yang bersangkutan berdomisili di Dusun
Pucangagung, Desa Pucangagung Kec. Bayan Kab. Purworejo.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Purworejo, 10 Juni 2019

Kepala Desa Pucangagung

Sugito
 KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE)
PETERNAKAN KAMBING “SIDO MULYO”`
Pucangagung Kec. Bayan Kab. Purworejo Jawa Tengah

RENCANA ANGGARAN BIAYA

KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE)
PETERNAKAN KAMBING “SIDO MULYO”

NO URAIAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH

1 Kambing 20 Ekor Rp 1.000.000 Rp 20.000.000
Jumlah Rp 20.000.000

Purworejo, 10 Juni 2019

Ketua Kelompok Sekretaris

Daim Wahyudi Zaenal Arifin

 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN MODAL USAHA KECIL
KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE)
PETERNAKAN KAMBING “SIDO MULYO”

DITUJUKAN KEPADA
YTH. MENTERI SOSIAL RI
CQ. DIREKTORAT PENANGGULANGAN
KEMISKINAN PERDESAAN
DI JAKARTA

KELOMPOK USAHA BERSAMA PETERNAKAN KAMBING

“SIDO MULYO”

Desa Pucangagung Kec. Bayan Kab. Purworejo Jawa Tengah

2019
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN BAYAN

DESA PUCANGAGUNG

SURAT KETERANGAN
Nomor : ___________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sugito
Jabatan : Kepala Desa Pucangagung

Menerangkan bahwa :
Nama : 1. Daim Wahyudi
2. Zaenal Arifin
3. Musdi
4 Ali Usman
2. Wagirin
3. Nyotok Mujiono
4. Sutarman
5. Muhammad Bakri
6. Amad towil
7. Muji Panuntun
Adalah anggota KUBE “SIDO MULYO” Desa Pucangagung Kec. Bayan Kab. Purworejo
Jawa Tengah yang benar-benar tidak mampu dan membutuhkan bantuan dari pemerintah.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Purworejo, 10 Juni 2019

Kepala Desa Pucangagung

Sugito
LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN
(LPJ)

BANTUAN SOSIAL

DARI KEMENTRIAN SOSIAL RI

TAHUN ANGGARAN 2019

DISUSUN OLEH:
KELOMPOK USAHA BERSAMA
SIDO MULYO
DESA PUCANGAGUNG
KECAMATAN BAYAN KABUPATEN PURWOREJO
PROVINSI JAWA TENGAH

TAHUN 2019
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS SOSIAL, PENGENDALIAN PENDUDUK

KELUARGA BERENCANA, PEMBERDAYAAN
PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
Jl. Kyai Brengkel No. 9 Purworejo 54112
Telp. ( 0275 ) 325346 Fax ( 0275 ) 325346
E- mail: - Website:-

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN SOSIAL

Yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama KUBE : SIDO MULYO

2. Nama Ketua KUBE : Daim Wahyudi
3. Alamat KUBE : Desa Pucangagung Kecamatan Bayan Kab. Purworejo
4. Nama Bantuan : BantuanSosial KUBE
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor ………………………….…………… dan Perjanjian Kerja Sama Nomor
telah menerima Bantuan Sosial KUBE dengan nilai nominal sebesar Rp 20.000.000,00 ( dua puluh
juta rupiah ).
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban
Bantuan sebagaimana berikut :
1. Laporan Penerimaan Bantuan Sosial berupa uang :
a. Jumlah bantuan yang telah diterima : Rp 20.000.000,-
b. Jumlah bantuan yang digunakan : Rp 20.000.000,-
c. Jumlah bantuan yang belum dimanfaatkan : Rp -
2. Bantuan Sosial sebagaimana disebut di atas telah dipergunakan untuk membeli kebutuhan
usaha ekonomi produktif KUBE berdasarkan Perjanjian Kerja Sama tersebut di atas.
Berdasarkan hal tersebut di atas, Saya dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa:
1. Telah menggunakan Bantuan Sosial KUBE sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama tersebut di
atas.
2. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan Bantuan Sosial KUBE mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Sosial ini kami buat dengan sesungguhnya dan
penuh tanggung jawab.

Purworejo, 31 Desember 2019

Ketua KUBE SIDO MULYO

Materai
Rp. 6.000,-

Daim Wahyudi

Telah di verifikasi oleh

Kepala Dinas Sosial, Pengendalian
Penduduk, Keluarga Berencana,
Pemberdayaaan Perempuan dan
Perlindungan Anak

Dr. KUSWANTORO, M.Kes.

Pembina Utama Muda
NIP. 19621204 198803 1 011
 LAPORAN DOKUMEN ADMINISTRASI PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL
KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE)
SIDO MULYO
KABUPATEN PURWOREJO
PROVINSI JAWA TENGAH

A. Identitas KUBE Penerima Bantuan Sosial

1. Nama KUBE : SIDO MULYO

Ketua : Daim Wahyudi
Sekretaris : Zainal Arifin
Bendahara : Musdi
Anggota : Ali Usman
Anggota : Wagirin
Anggota : Nyotok Mujiono
Anggota : Sutarman
Anggota : Muhammad Bakri
Anggota : Ahmad Towil
Anggota : Muji Panuntun
2. Alamat yang bisa dihubungi : Dsn Pucangagung Des Pucangagung Kec Bayan
3. No. Telepon yang bisa dihubungi : 085225718196

B. Jumlah Bantuan Sosial yang Diterima

KUBE SIDO MULYO telah menerima Bantuan Sosial KUBE dari Direktorat Penanggulangan Fakir
Miskin Wilayah II sebesar 20.000.000,-(dua puluh juta rupiah) dengan jumlah cukup dan benar
melalui Cek Tunai Nomor c 0893662 Bank Negara Indonesia.

C. Penggunaan Bantuan Sosial KUBE

Pembelian untuk jenis usaha peternakan kambing yang dikelola oleh KUBE SIDO MULYO
sebesar Rp 20.000.000,-
 URAIAN PEMBELIAN BARANG SEBAGAIMANA TERLAMPIR

NO BARANG JUMLAH HARGA SATUAN SUB TOTAL

BARANG

1 Kambing Jantan 1 Rp 2.000.000,- Rp 2.000.000,-

2 Kambing Betina 10 Rp 1.800.000,- Rp 18.000.000,-

JUMLAH PEMBELIAN Rp 20.000.000,-

Penggunaan Bantuan Sosial KUBE

Dana Bantuan Sosial KUBE yang telah diterima oleh KUBE SIDO MULYO dan telah
digunakan / dibelanjakan seluruhnya untuk membeli kebutuhan usaha yang dikelola oleh KUBE
SIDO MULYO dan dokumen administrasi pertanggungjawaban bantuan sosial KUBE sejumlah Rp
20.000.000,00 dilampirkan pada laporan ini.

Demikian Laporan Dokumen Administrasi Pertanggungjawaban Bantuan Sosial KUBE SIDO

MULYO disampaikan dengan benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Purworejo, 31 Desember 2019

Ketua KUBE SIDO MULYO

Daim Wahyudi

Telah diverifikasi oleh

Kepala Dinas Sosial, Pengendalian
Penduduk, Keluarga Berencana,
Pemberdayaaan Perempuan dan
Perlindungan Anak

Dr. KUSWANTORO, M.Kes.

Pembina Utama Muda
NIP. 19621204 198803 1 011