Scribd Logo

Bahasa

Unggah

Selamat datang di Scribd!

Form KP4

Diunggah oleh

FITRIANI
0 tayangan12 halaman
FORM KP4

Judul Asli

FORM-KP4

Hak Cipta

© © All Rights Reserved

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Laporkan Dokumen Ini

Deskripsi:

FORM KP4

Hak Cipta:

© All Rights Reserved
Tandai sebagai konten tidak pantas
0 tayangan12 halaman

Form KP4

Judul Asli:

FORM-KP4

Diunggah oleh

FITRIANI

Deskripsi:

FORM KP4

Hak Cipta:

© All Rights Reserved
Tandai sebagai konten tidak pantas
dari 12

SURAT KETERANGAN

MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Lengkap : DAHLAN KARAU, S.Pd
NIP. : 19621209 198412 1 006
Tempat/tgl. Lahir : Banggai, 09 Desember 1962
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Jabatan Struktural / Fungsional : Guru PJOK
Pangkat / Golongan : Pembina Tingkat 1, IV/b
Pada Instansi, Dep./Lembaga : SD Inpres APPDT Batui
Masa Kerja Golongan : 31 tahun 00 Bulan; Masa Kerja Seluruhnya : 36 Tahun 00 Bulan
Digaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 5.052.300,-
Alamat / tempat tinggal : Kel. Sisipan Kec. Batui Kab. Banggai

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :


a. Di samping jabatan utama, yang bersangkutan bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................................................
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Pekerjaan/Sek Keterangan
Perkawinan
Tanggungan (Umur) olah (AK, AT, AA)
1. Suriati 03-03-1973 01 Februari 1988 IRT Istri
2. Sulastri D. Karau 01-02-1989 - - AK
3. Zulkifli D. Karau 07-07-1998 - Mahasiswa AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) orang yang menjadi tanggungan termasuk anak yang tidak masuk
dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut secara hukum berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua biaya tunjangan keluarga yang saya terima.

Mengetahui Sisipan, Desember 2020


Kepala Sekolah Yang Menerangkan

MUDIN, S.Pd DAHLAN KARAU, S.Pd


NIP. 19630217 198511 1 002 NIP. 19621209 198412 1 006

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Lengkap : MUDIN, S.Pd
NIP. : 19630217 198511 1 002
Tempat/tgl. Lahir : Tangkiang, 17 Februari 1963
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Jabatan Struktural / Fungsional : Kepala Sekolah
Pangkat / Golongan : Pembina Tingkat 1, IV/b
Pada Instansi, Dep./Lembaga : SD Inpres APPDT Batui
Masa Kerja Golongan : 30 tahun 00 Bulan; Masa Kerja Seluruhnya : 35 Tahun 09 Bulan
Digaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 5.052.300,-
Alamat / tempat tinggal : Kel. Sisipan Kec. Batui Kab. Banggai

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :


a. Di samping jabatan utama, yang bersangkutan bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................................................
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Pekerjaan/ Keterangan
Perkawinan
Tanggungan (Umur) Sekolah (AK, AT, AA)
1. Djumriah Mondjo, S.Pd.SD 28-10-1962 (58 Tahun) 15-08-1987 PNS Istri
2. Abdi Gunawan Abdullah 26-06-1988 (32 Tahun) 10-11-2019 - AK
3. Isma Wahyuni Abdullah 12-02-1991 (29 tahun) - - AK
4. Moh. Idhar Abdullah 10-02-1994 (26 Tahun) - - AK
5. Anggun Farwati Abdullah 05-02-1998 (22 Tahun) - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 4 (Empat) orang yang menjadi tanggungan termasuk anak yang tidak masuk
dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut secara hukum berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua biaya tunjangan keluarga yang saya terima.

Mengetahui Sisipan, 12 Agustus 2021


Koordinator Dinas Pendidikan Yang Menerangkan
Kecamatan Batui

ROSDIN T. AHAJAB, S.Pd.,MM MUDIN, S.Pd


NIP. 19640227 198511 1 002 NIP. 19630217 198511 1 002

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : NURLAELA M. HIPAN
NIP. : 19680901 199201 2 002
Tempat/tgl. Lahir : Bunta, 09 januari 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas
Pangkat / Golongan : Pengatur Tkt. 1, II/d
Pada Instansi, Dep./Lembaga : SD Inpres APPDT Batui
Masa Kerja Golongan : 27 tahun 00 Bulan; Masa Kerja Seluruhnya : 28 Tahun 08 Bulan
Digaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 3.480.700,-
Alamat / tempat tinggal : Kel. Sisipan Kec. Batui Kab. Banggai

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :


a. Di samping jabatan utama, yang bersangkutan bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................................................
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Pekerjaan/Sekol Keterangan
Perkawinan
Tanggungan (Umur) ah (AK, AT, AA)
1. Dedy Syafwan 25-01-1960 05-04-1989 Wiraswasta Suami
2. Diswan Dedy Syafwan 18-01-1991 18-03/2017 Wiraswasta AK
3. Nanda Prasetya 24-06-1996 27-01-2018 Kary.Pertamina AK
4. Nadia Fitriani Syafwan 06-02-1998 24-04-2019 IRT AK
5. Aditya Syafwan 24-06-2003 Pelajar AK
6. Moh. Azmi Syafwan 19-01-2005 Pelajar AK
7. Kartika Syafwan 10-12-2007 Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya 6 (Enam) orang yang menjadi tanggungan termasuk anak yang tidak masuk
dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut secara hukum berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua biaya tunjangan keluarga yang saya terima.

Mengetahui Sisipan, Desember 2020


Kepala Sekolah Yang Menerangkan

MUDIN, S.Pd NURLAELA M. HIPAN


NIP. 19630217 198511 1 002 NIP. 19680901 199201 2 002

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : FATMAWATI ADIL NADJIR, S.Pd
NIP. : 19801009 200801 2 012
Tempat/tgl. Lahir : Banggai, 09 Oktober 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas
Pangkat / Golongan : Penata, III/c
Pada Instansi, Dep./Lembaga : SD Inpres APPDT Batui
Masa Kerja Golongan : 16 tahun 00 Bulan; Masa Kerja Seluruhnya : 17 Tahun 11 Bulan
Digaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 3.591.200,-
Alamat / tempat tinggal : Kel. Sisipan Kec. Batui Kab. Banggai

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :


a. Di samping jabatan utama, yang bersangkutan bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................................................
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Pekerjaan/Sek Keterangan
Perkawinan
Tanggungan (Umur) olah (AK, AT, AA)
1. Alamsyah, SE 28-08-1980 02-04-2005 Wiraswasta Suami
2. Nur Zalzalah Sahawati 10-03-2007 - Pelajar AK
3. Zaldiva Anafasyah 21-05-2012 - Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) orang yang menjadi tanggungan termasuk anak yang tidak masuk
dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut secara hukum berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua biaya tunjangan keluarga yang saya terima.

Mengetahui Sisipan, Desember 2020


Kepala Sekolah Yang Menerangkan

MUDIN, S.Pd FATMAWATI ADIL NADJIR, S.Pd


NIP. 19630217 198511 1 002 NIP. 19801009 200801 2 012

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Lengkap : MU’MINA M. AYUB, S.Pd.I
NIP. : 19750526 200604 2 019
Tempat/tgl. Lahir : Banggai, 26 Mei 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Agama Islam
Pangkat / Golongan : Penata, III/c
Pada Instansi, Dep./Lembaga : SD Inpres APPDT Batui
Masa Kerja Golongan : 14 tahun 00 Bulan; Masa Kerja Seluruhnya : 16 Tahun 02 Bulan
Digaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 3.481.600,-
Alamat / tempat tinggal : Kel. Sisipan Kec. Batui Kab. Banggai

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :


a. Di samping jabatan utama, yang bersangkutan bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................................................
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Pekerjaan/Sek Keterangan
Perkawinan
Tanggungan (Umur) olah (AK, AT, AA)
1. Ilham Sofyan 07-07-1977 08-08-2004 Petani Suami
2. Ainur Rahmatia Sofyan 11-12-2005 - Pelajar AK
3. Nurisnani Sya’baniyatun 10-09-2007 - Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) orang yang menjadi tanggungan termasuk anak yang tidak masuk
dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut secara hukum berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua biaya tunjangan keluarga yang saya terima.

Mengetahui Sisipan, Desember 2020


Kepala Sekolah Yang Menerangkan

MUDIN, S.Pd MU’MINA M. AYUB, S.Pd.I


NIP. 19630217 198511 1 002 NIP. 19750526 200604 2 019

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Lengkap : ISMAYATIN RAROPI, S.Th
NIP. : 19620717 198307 2 001
Tempat/tgl. Lahir : Sampaolowo, 17 Juli 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Agama Kristen
Pangkat / Golongan : Pebina Tingkat 1, IV/b
Pada Instansi, Dep./Lembaga : SD Inpres APPDT Batui
Masa Kerja Golongan : 30 tahun 09 Bulan; Masa Kerja Seluruhnya : 37 Tahun 06 Bulan
Digaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 4.811.900,-
Alamat / tempat tinggal : Kel. Sisipan Kec. Batui Kab. Banggai

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :


a. Di samping jabatan utama, yang bersangkutan bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................................................
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Perkawinan
Tanggungan (Umur) (AK, AT, AA)
1. Salverius Sahika 28-12-1958 1985 Pensiunan Polri Suami
2. Noprisal Sahika 03-11-1986 2019 PNS Kemenhukam AK
3. Supriyanto Sahika 13-04-1992 2018 - AK
4. Putri Kristaningsih Sahika 22—10-1999 - Mahasiswa AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 (Tiga) orang yang menjadi tanggungan termasuk anak yang tidak masuk
dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut secara hukum berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua biaya tunjangan keluarga yang saya terima.

Mengetahui Sisipan, Desember 2020


Kepala Sekolah Yang Menerangkan

MUDIN, S.Pd ISMAYATIN RAROPI, S.Th


NIP. 19630217 198511 1 002 NIP. 19620717 198307 2 001

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Lengkap : DJUMRIAH ONDJO, S.Pd.SD
NIP. : 19621028 198207 2 003
Tempat/tgl. Lahir : Kendari, 28 Oktober 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas
Pangkat / Golongan : Pembina Tingkat 1, IV/b
Pada Instansi, Dep./Lembaga : SD Inpres APPDT Batui
Masa Kerja Golongan : 33 tahun 00 Bulan; Masa Kerja Seluruhnya : 38 Tahun 05 Bulan
Digaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 5.211.500,-
Alamat / tempat tinggal : Kel. Sisipan Kec. Batui Kab. Banggai

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :


a. Di samping jabatan utama, yang bersangkutan bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................................................
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Perkawinan
Tanggungan (Umur) (AK, AT, AA)
1.

d. Jumlah anak seluruhnya 0 (Nol) orang yang menjadi tanggungan termasuk anak yang tidak masuk
dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut secara hukum berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua biaya tunjangan keluarga yang saya terima.

Mengetahui Sisipan, Desember 2020


Kepala Sekolah Yang Menerangkan

MUDIN, S.Pd DJUMRIAH MONDJO, S.Pd.SD


NIP. 19630217 198511 1 002 NIP. 19621028 198207 2 003

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Lengkap : SAKILA KHAN, S.Pd.SD
NIP. : 19680817 199102 2 005
Tempat/tgl. Lahir : Batui, 17 Agustus 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas
Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
Pada Instansi, Dep./Lembaga : SDN 4 BATUI
Masa Kerja Golongan : 22 tahun 02 Bulan; Masa Kerja Seluruhnya : 29 Tahun 10 Bulan
Digaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 3.912.600,-
Alamat / tempat tinggal : Kel. Sisipan Kec. Batui Kab. Banggai

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :


a. Di samping jabatan utama, yang bersangkutan bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................................................
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Perkawinan
Tanggungan (Umur) (AK, AT, AA)
1. Yasir Sangkota 10-10-1970 25-10-1992 Petani Suami
2. Murniati Sangkota 29-07-1993 Kawin Kary. Perusahaan AK
3. Syaiful Bahri 25-11-2001 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (Tiga) orang yang menjadi tanggungan termasuk anak yang tidak masuk
dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut secara hukum berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua biaya tunjangan keluarga yang saya terima.

Mengetahui Sisipan, 2018


Kepala Sekolah Yang Menerangkan

RUSLIM M. MAHAMU, S.Pd.MM SAKILA KHAN, S.Pd.SD


NIP. 19660606 198907 1 002 NIP. 19680817 199102 2 005
Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Lengkap : MUSLIMA KARAU, A.Ma
NIP. : 19850410 201412 2 001
Tempat/tgl. Lahir : Banggai, 10 April 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tkt.1, II/b
Pada Instansi, Dep./Lembaga : SD Inpres APPDT Batui
Masa Kerja Golongan : 15 tahun 03 Bulan; Masa Kerja Seluruhnya : 16 Tahun 00 Bulan
Digaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 2.660.000,-
Alamat / tempat tinggal : Kel. Sisipan Kec. Batui Kab. Banggai

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :


a. Di samping jabatan utama, yang bersangkutan bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................................................
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Perkawinan
Tanggungan (Umur) (AK, AT, AA)
1.
2.
3.

d. Jumlah anak seluruhnya 0 (Nol) orang yang menjadi tanggungan termasuk anak yang tidak masuk
dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut secara hukum berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua biaya tunjangan keluarga yang saya terima.

Mengetahui Sisipan, Desember 2020


Kepala Sekolah Yang Menerangkan

MUDIN, S.Pd MUSLIMA KARAU, A.Ma


NIP. 19630217 198511 1 002 NIP. 19850410 201412 2 001
Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Lengkap : ISMAYATIN RAROPI, S.Th
NIP. : 19620717 198307 2 001
Tempat/tgl. Lahir : Sampaolowo, 17 Juli 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Agama Kristen
Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
Pada Instansi, Dep./Lembaga : SD Inpres APPDT Batui
Masa Kerja Golongan : 30 tahun 00 Bulan; Masa Kerja Seluruhnya : 36 Tahun 09 Bulan
Digaji Menurut : PP Nomor 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 4.616.600,-
Alamat / tempat tinggal : Desa Honbola Kec. Batui Kab. Banggai

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :


a. Di samping jabatan utama, yang bersangkutan bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................................................
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Perkawinan
Tanggungan (Umur) (AK, AT, AA)
1. Salverius Sahika 28-12-1958 1985 Pensiunan Polri Suami
2. Noprisal Sahika 03-11-1986 2019 PNS Kemenhukam AK
3. Supriyanto Sahika 13-04-1992 2018 - AK
4. Putri Kristaningsih Sahika 22—10-1999 - Mahasiswa AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 (Tiga) orang yang menjadi tanggungan termasuk anak yang tidak masuk
dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut secara hukum berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua biaya tunjangan keluarga yang saya terima.

Mengetahui Sisipan, Desember 2018


Kepala Sekolah Yang Menerangkan

MUDIN, S.Pd ISMAYATIN RAROPI, S.Th


NIP. 19630217 198511 1 002 NIP. 19620717 198307 2 001

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Lengkap : DAHLAN KARAU, S.Pd
NIP. : 19621209 198412 1 006
Tempat/tgl. Lahir : Banggai, 09 Desember 1962
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Jabatan Struktural / Fungsional : Guru PJOK
Pangkat / Golongan : Pembina Tingkat 1, IV/b
Pada Instansi, Dep./Lembaga : SD Inpres APPDT Batui
Masa Kerja Golongan : 31 tahun 00 Bulan; Masa Kerja Seluruhnya : 36 Tahun 00 Bulan
Digaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 5.052.300,-
Alamat / tempat tinggal : Kel. Sisipan Kec. Batui Kab. Banggai

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :


a. Di samping jabatan utama, yang bersangkutan bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................................................
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Pekerjaan/Sek Keterangan
Perkawinan
Tanggungan (Umur) olah (AK, AT, AA)
1. Suriati 03-03-1973 01 Februari 1988 IRT Istri
2. Sulastri D. Karau 01-02-1989 01 April 2017 Honorer AK
3. Zulkifli D. Karau 07-07-1998 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) orang yang menjadi tanggungan termasuk anak yang tidak masuk
dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut secara hukum berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua biaya tunjangan keluarga yang saya terima.

Mengetahui Sisipan, 03 November 2021


Kepala Sekolah Yang Menerangkan

MUDIN, S.Pd DAHLAN KARAU, S.Pd


NIP. 19630217 198511 1 002 NIP. 19621209 198412 1 006

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Lengkap : ISMAYATIN RAROPI, S.Th
NIP. : 19620717 198307 2 001
Tempat/tgl. Lahir : Sampaolowo, 17 Juli 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Agama Kristen
Pangkat / Golongan : Pebina Tingkat 1, IV/b
Pada Instansi, Dep./Lembaga : SD Inpres APPDT Batui
Masa Kerja Golongan : 30 tahun 09 Bulan; Masa Kerja Seluruhnya : 37 Tahun 06 Bulan
Digaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 4.811.900,-
Alamat / tempat tinggal : Kel. Sisipan Kec. Batui Kab. Banggai

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :


a. Di samping jabatan utama, yang bersangkutan bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................................................
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Perkawinan
Tanggungan (Umur) (AK, AT, AA)
1. Salverius Sahika 28-12-1958 1985 Pensiunan Polri Suami (Alm)
2. Noprisal Sahika 03-11-1986 2019 PNS Kemenhukam AK
3. Supriyanto Sahika 13-04-1992 2018 - AK
4. Putri Kristaningsih Sahika 22—10-1999 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 (Tiga) orang yang menjadi tanggungan termasuk anak yang tidak masuk
dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut secara hukum berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua biaya tunjangan keluarga yang saya terima.

Mengetahui Sisipan, 11 November 2021


Kepala Sekolah Yang Menerangkan

MUDIN, S.Pd ISMAYATIN RAROPI, S.Th


NIP. 19630217 198511 1 002 NIP. 19620717 198307 2 001

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat

Anda mungkin juga menyukai