Ada Kondisi Ibu

Umur Tanggal Kehamilan

Hamil Jenis Kelainan Sebelum Janin Dasar
No. NIK Ibu Nama Ibu Alamat Sesuai KTP Alamat Domisili Umur Ibu Kehamilan Meninggal Berat Lahir Tunggal/Ke
Ke Kelamin Bawaan Meninggal Kehamilan
(mg) (Jam) mbar
(Sebutkan) (Sebutkan)

LAHIR MATI & IUFD JANUARI - DESEMBER 2020

Kondisi Ibu
Umur Tanggal Ada Kehamilan Ada Kelainan
Hamil Berat Jenis Sebelum Janin
No. NIK Ibu Nama Ibu Alamat Sesuai KTP Alamat Domisili Kehamilan Meninggal Maserasi/Tid Tunggal/Ke Bawaan
Ke Lahir Kelamin Meninggal
umur (mg) (Jam) ak mbar (Sebutkan)
(Sebutkan)

1 ny dede banyuasih 03/03 40 minggu 2 tidak 2.8 laki2 tunggal tidak PEB

KEMATIAN NEONATAL (0-28 HARI) JANUARI - DESEMBER 2020

Umur Tanggal Kehamilan Ada Kelainan
Nama Neo Hamil Tanggal Lahir Berat Jenis Penyebab
No. NIK Ibu Alamat Sesuai KTP Alamat Domisili Kehamilan Meninggal Tunggal/Ke Bawaan
(Nama Ibu) Ke Bayi (Jam) Lahir Kelamin Kematian
(mg) (Jam) mbar (Sebutkan)

KEMATIAN BAYI (29 HARI - 11 BULAN) JANUARI - DESEMBER 2020

Umur Tanggal Kehamilan Ada Kelainan
Nama Bayi Hamil Tanggal Lahir Berat Jenis Penyebab
No. NIK Ibu Alamat Sesuai KTP Alamat Domisili Kehamilan Meninggal Tunggal/Ke Bawaan
(Nama Ibu) Ke Bayi (Jam) Lahir Kelamin Kematian
(mg) (Jam) mbar (Sebutkan)
KEMATIAN BALITA (12 BULAN-59 BULAN) JANUARI - DESEMBER 2020
Umur Tanggal Kehamilan Ada Kelainan
Nama Balita Hamil Tanggal Lahir Berat Jenis Penyebab
No. NIK Ibu Alamat Sesuai KTP Alamat Domisili Kehamilan Meninggal Tunggal/Ke Bawaan
(Nama Ibu) Ke Bayi (Jam) Lahir Kelamin Kematian
UMUR (mg) (Jam) mbar (Sebutkan)
1 Rajita tanjungmulya 2/4 40minggu 1 11/5/2017 2/28/2020 3.4 kg perempuan 1 tak sepsis
Tindakan yg Tempat
Dilakukan Meninggal
(Sebutkan) (Sebutkan)

Tempat Meninggal/Tempat
Melahirkan (Sebutkan)

RSU

Tempat Tempat
Persalinan Meninggal
(Sebutkan) (Sebutkan)

Tempat Tempat
Persalinan Meninggal
(Sebutkan) (Sebutkan)
 Tempat Tempat
Persalinan Meninggal
(Sebutkan) (Sebutkan)
BPM bd dewi rumah
 DATA KEMA
PUSKESMAS TA

ABORTUS JANUARI-SEPTEMBER 2021

Umur
Umur Hamil
No. NIK Ibu Nama Ibu Alamat Sesuai KTP Alamat Domisili Kehamilan
Ibu Ke
(mg)

1 cicin kertaharja
2 anita kertaharja
3 rismayanti boros
4 mamah banyuasih banyuasih 2/9 20 th 8 minggu 1

LAHIR MATI & IUFD JANUARI - SEPTEMBER 2021

Umur
Umur Hamil
No. NIK Ibu Nama Ibu Alamat Sesuai KTP Alamat Domisili Kehamilan
Ibu Ke
(mg)

1 ny imas tanjungmulya 3/4 tanjungmulya 3/4 43 th 40 mg 3

KEMATIAN NEONATAL (0-28 HARI) JANUARI - SEPTEMBER 2021

Umur
Nama Neo Umur Hamil
No. NIK Ibu Alamat Sesuai KTP Alamat Domisili Kehamilan
(Nama Ibu) Ibu Ke
(mg)
1 by aisyah banyuasih 01/01 banyuasih 1/1 35 th 40 4

KEMATIAN BAYI (29 HARI - 11 BULAN) JANUARI - SEPTEMBER 2021

 Umur
Nama Bayi Umur Hamil
No. NIK Ibu Alamat Sesuai KTP Alamat Domisili Kehamilan
(Nama Ibu) Ibu Ke
(mg)

KEMATIAN BALITA (12 BULAN-59 BULAN) JANUARI - SEPTEMBER 2021

Umur
Nama Balita Umur Hamil
No. NIK Ibu Alamat Sesuai KTP Alamat Domisili Kehamilan
(Nama Ibu) Ibu Ke
(mg)
1
 DATA KEMATIAN 2021
PUSKESMAS TANJUNGKERTA

Ada Kondisi Ibu

Tanggal Kehamilan Tindakan yg
Jenis Kelainan Sebelum Janin
Meninggal Berat Lahir Tunggal/Ke Dasar Kehamilan Dilakukan
Kelamin Bawaan Meninggal
(Jam) mbar (Sebutkan)
(Sebutkan) (Sebutkan)

10/9/2021

Kondisi Ibu
Tanggal Ada Kehamilan Ada Kelainan
Berat Jenis Sebelum Janin Tempat Meninggal/Temp
Meninggal Maserasi/Tid Tunggal/Ke Bawaan
Lahir Kelamin Meninggal Melahirkan (Sebutkan)
(Jam) ak mbar (Sebutkan)
(Sebutkan)

4/10/2021 tidak 2.8 prp tunggal tidak baik pkm sukamantri

Tanggal Tanggal Kehamilan Ada Kelainan Tempat

Berat Jenis Penyebab
Lahir Bayi Meninggal Tunggal/Ke Bawaan Persalinan
Lahir Kelamin Kematian
(Jam) (Jam) mbar (Sebutkan) (Sebutkan)
4/22/2021 4/23/2021 3,5 kg laki2 tunggal ada jantung bawaan puskesmas
 Tanggal Tanggal Kehamilan Ada Kelainan Tempat
Berat Jenis Penyebab
Lahir Bayi Meninggal Tunggal/Ke Bawaan Persalinan
Lahir Kelamin Kematian
(Jam) (Jam) mbar (Sebutkan) (Sebutkan)

Tanggal Tanggal Kehamilan Ada Kelainan Tempat

Berat Jenis Penyebab
Lahir Bayi Meninggal Tunggal/Ke Bawaan Persalinan
Lahir Kelamin Kematian
(Jam) (Jam) mbar (Sebutkan) (Sebutkan)
 Sudah
Tempat
Input
Meninggal
MPDN/
(Sebutkan)
Belum

Sudah
empat Meninggal/Tempat Input
Melahirkan (Sebutkan) MPDN/
Belum

pkm sukamantri v

Sudah
Tempat
Input
Meninggal
MPDN/
(Sebutkan)
Belum
RSU v
 Sudah
Tempat
Input
Meninggal
MPDN/
(Sebutkan)
Belum

Sudah
Tempat
Input
Meninggal
MPDN/
(Sebutkan)
Belum