CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

VAKSINASI COVID-19
TAHUN 2021
Jabatan :
Kordinator
Nama supervisor : dr. Nurul Fitriyah Unit organisasi : Klinik
Pelaksana
Klinik

Kab/Kota : Kutai Timur Puskesmas : Klinik DPRD KUTIM Tanggal : 12 Oktober 2021

Tipepospelayanan *)

No
Pospelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/Fasya
. Pusk KKP
nkeslainnya

1 Klinik DPRD Kutai Timur Teluk Lingga Sangatta Utara X

*) Berilahtanda "X" padakolom yang sesuai

Mulaisupervisi di
pospelayanan (Pk.)

Selesaisupervisi di
pospelayanan (Pk.)

Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), pada kolom tipe pos pelayanan

A PENGORGANISASIAN

Apakah terpasang tanda Pos Pelayanan (ada

1 Y
banner/poster)?

2 Apakah ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD? Y

Apakah ada petugas yang

3 T
melakukanskriningdanmenggunakan APD?

4 Apakah peralatan skrining tersedia? Y

5 Apakah antrian teratur? Y

6 Apakah sasaran yang datang menggunakanmasker ? Y

Apakahmejapelayananantarpetugasdantempatdudukant
7 Y
arpenunggumemilikijarakaman 1 – 2 meter?

Apakahtersediasaranacucitangan di
8 Y
pintumasukposvaksinasi?

B PEMBERIAN VAKSINASI

Apabilavaksinmultidose, apakahhanya1 vial vaksin yang

1 Y
dibukapadasaatpelayananberlangsung?
 Apabilavaksinmultidose,,apakahmencantumkan jam pembukaan vial
2 Y
vaksin?

3 Apakahvaksinatormemberikanvaksinasidengancaraintramuskular? Y

4 Apakahvaksinatormenyentuhjarumdantutupbotolsaatmengambilvaksindanmemberikanvaksinasi? T

Apakahvaksinatormenungguhinggausapanalkohol swab
5 Y
mengeringsebelummelakukanpenyuntikan?

Apakahpetugasmemberikankartuvaksinasi/mengisikartu
6 vaksinasielektronikkepadapengunjung yang Y
telahdivaksinasi?

Apakahvaksinatormenyiapkansuntikansebelum target
7 T
datang (prefilling)?

8 Apakahvaksinatormelakukanrecapping ? T

Apabilavaksinmultidose, apakahmenggunakanvaksin
9 yang telahdibukamelebihibataswaktu? T

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS      

1 Apakahvaksinatormembuangtutupjarumpadasafety box?    T  

Apakahvaksinatormembuangsyringe yang telahdigunakankesafety

2 box(tidakdilakukanrecapping)?    Y  

Apakah safety box yang terisidiberi label

3 dandiamankan?      Y  

Apakahlimbah lain (plastik, kapas, sarungtangan, masker medis)

4 dimasukkankekantonglimbah?    Y  

D PENGELOLAAN KIPI

1 Apakah format Pelaporan KIPI tersedia?      Y  

2 Apakahvaksinatormengetahuiapa yang dilakukanbilaterjadi KIPI (rujukan, pelaporan)?  Y  

3 Apakah kit anafilaktiktersedia di pospelayanan? Y

Apakahisi kit anafilaktiksesuaidenganstandar? (

Isi dari kit anafilaktikterdiridari:
 Satuampulepinefrin 1 : 1000
 aminofilinampul, difenhidramin vial, dexamethasone ampul
 Beberapaspuit 1 mL
 Beberapainfus set
 beberapakantongNaCl 0.9 % atau Dextrose 5%
 TabungOksigen
4 Y

E SUPERVISI        

Apakah supervisor dariDinkesataupuskesmasatau

1 internal fasyankesmengunjungiposvaksinasihariini?        

F COLD CHAIN        

Apakahvaksindisimpandalam vaccine carrier dilengkapidenganada 2 atau 4 kotakdingin (cool pack)

sesuaidengan standard vaccine carrier (vaccine carrierukurankecil = 2 buah; ukuranbesar = 4
1 buah)ataualatpembawavaksinstandarlainnyasesuaijenisvaksin?  Y  

2 Apakah vaccine carrier ataualatpembawavaksinlainnya (standar, sesuaijenisvaksin) Y

 dilengkapialatpemantausuhu?

Apakahvaksindisimpandalamrentangsuhu yang direkomendasikan(lihatalatpemantausuhudlm vaccine

carrier)?

Ctt: Vaksindengan platform inactivated disimpanpadasuhu 2-8 °C, vaksindengan platform

3 lainnyamenyesuaikan Y

Apakahpadasaatpelayanan, vaccine carrier ataualatpembawavaksinlainnya (standar, sesuaijenisvaksin)

4 diletakkan di tempat yang terhindardarisinarmataharilangsung? Y

5 Apakahvaksinmultidoseyang sudahdibuka, kemudiandisimpandiantarabusa didalam vaccine carrier?  Y  

G LOGISTIK        

Apakahalokasivaksinyang
1 tersediamencukupidenganjumlahsasaran??      Y  

2 ApakahjumlahADS memadai?      Y  

3 Apakahjumlah safety box memadai?      Y  

4 Apakahvaksinkadaluwarsa?      T  

Apabilaterdapat VVM, apakahvaksindalam VVM Aatau

5 B? Y

6 ApakahADS kadaluwarsa? T

7 Apakahvaksinatormengetahuitempatpenyimpanancadanganvaksindanlogistik?  Y  

H PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

Berapajumlahjawaban "YA" dari 5 respondenataumayoritasrespondenapabila<5 responden) yang

  diwawancarai

1 Apakahadainformasikegiatandaripengerassuara?      Y    

2 Apakahadainformasikegiatandari radio/TV?      T    

3 Apakahadainformasimelalui SMS, What’sappmaupun media sosial? Y

4 Apakahadainformasikegiatandaripetugaskesehatanataukader?    Y    

5 Apakahmengetahuiumursasarankegiatan?      Y    

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

Apakah vaccine refrigerator ataualatpenyimpananvaksinstandarlainnya (sesuaijenisvaksin)

1 dilengkapialatpemantausuhu? Y

Apakahvaksindisimpanpadasuhu yang direkomendasikan?

2 Ctt: Vaksindengan platform inactivated disimpanpadasuhu 2-8 °C, vaksindengan platform lainnyamenyesuaikan Y

3 Apakahterdapatgrafiksuhu (harian)? Y

J PENANGANAN KIPI

1 Apakahobat-obatandanfasilitaspenanganan KIPI tersedia? Y

2 Apakahterdapattenaga yang siapmenangani KIPI? Y

3 Apakahterdapatmekanismerujukan yang jelas? Y

K MANAJEMEN LIMBAH

1 Apakahterdapattempatlimbahmedis di tempat yang aman? Y

2 Apakahadarencanapengelolaanlimbah? Y

Keterangan:Daftartiliksupervisidapatdiisidandilaporkansecara online melaluihttps://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb