PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

PKBM AL-MANNA
NPSN: P9970470 No.NPWP: 83.160.714.8-118.000
Jln.Siharangkarang Kel. Lembah Lubuk Manik Kec. Padangsidimpuan Hutaimbaru
Kota Padangsidimpuan Provinsi Sumatera Utara Hp 082213241491- 081269157477
e-mail: pkbmalmanna@gmail.com

Padangsidimpuan, 2021

Nomor : 091/PKBM/IV/P/0.12/2021 Kepada Yth,

Sifat : Biasa Bapak Walikota Padangsidimpuan
Lampiran : 1 (Satu) Berkas di -
Prihal : Permohonan Pencairan Dana Padangsidimpuan
BOP Pendidikan Kesetaraan

Dengan hormat,
Sehubungan dengan Program Dana Alokasi Khusus Non Fisik Biaya Operasional
Penyelenggaraan Pendidikan Kesetaraan Paket C Tahap I Tahun Anggaran 2021,
dengan ini kami mengajukan Permohonan Pencairan Dana sesuia Propoal yang diajukan
untuk PKBM AL-MANNA Kota Padangsidimpuan.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan berkas sesuai
persyaratan sebagai berikut:

1. Proposal Dana BOP Pendidikan Kesetaraan Tahun 2021

2. Struktur Lembaga
3. Fhoto Copy KTP Kepala / Bendahara
4. Fhoto Copy Ijin Lembaga
5. Fhoto Copy NPSN
6. Fhoto Copy NPWP Lembaga
7. Fhoto Copy Rekening An Lembaga PKBM AL-MANNA
8. Print Out Daftar Peserta Didik ( Aplikasi Dapodik)
9. Surat Pernyataan Tanggungjawab
10. Rancangan Kerja Anggaran Satuan (RKAS)
11. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan
12. Dokumen Pendukug.

Demikianlah surat permohonan ini kami buat, atas bantuan Bapak kami ucapkan
terimakasih.

Pimpinan Lembaga
PKBM AL-MANNA Padangsidimpuan

U. M TONGKU POHAN
 PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
PKBM AL-MANNA
NPSN: P9970470 No.NPW: 83.160.714.8-118.000
Jln.Siharangkarang Kel. Lembah Lubuk Manik Kec. Padangsidimpuan Hutaimbaru
Kota Padangsidimpuan Provinsi Sumatera Utara Hp 085373185831- 081269157477
e-mail: pkbmalmanna@gmail.com

BAGAN STRUKTUR PENGURUS PKBM AL-MANNA

KOTA PADANGSIDIMPUAN

YAYASAN AL-MANNA

KETUA PKBM
U. M TONGKU POHAN

SEKRETARIS PKBM BENDAHARA PKBM

IRMA SARI DEWI INDRA GUNAWAN
TATA USAHA
SAHRIDA HUTAPEA

TENAGA PENDIDIK/TUTOR TENAGA PENDIDIK/TUTOR TENAGA PENDIDIK/TUTOR

WARGA BELAJAR WARGA BELAJAR WARGA BELAJAR

Ketua PKBM,

U. M Tongku Pohan, S.Ag

KTP KETUA PKBM
IJIN OPERASIONAL PKBM
NPSN PKBM AL-MANNA
NPWP PKBM AL-MANNA
AKREDITASI PKBM

SUDAH DI PRINT
REKENING PKBM AL-MANNA
SUDAH DI PRINT
DAFTAR PESERTA DIDIK
SUDAH DI PRINT
 PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
PKBM AL-MANNA
NPSN: P9970470 No.NPW: 83.160.714.8-118.000
Jln.Siharangkarang Kel. Lembah Lubuk Manik Kec. Padangsidimpuan Hutaimbaru
Kota Padangsidimpuan Provinsi Sumatera Utara Hp 085373185831- 081269157477
e-mail: pkbmalmanna@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGELOLAAN DANA BANTUAN PROGRAM BOP PAKET C
TAHAP I (SATU) TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : U. M Tongku Pohan

Jabatan : Ketua PKBM Al-Manna
Alamat : Jln. Siharangkarang Kel. Lembah Lubuk Manik Kec. Padang
Sidempuan Hutaimbaru Kota Padangsidimpuan Prov. Sumut

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Belanja Dana BOP PAUD /Pendidikan Kesetaraan digunakan dalam rangka mendukung
operasional PAUD/ Pendidikan Kesetaraan dan tidak untuk keperluan pribadi.

2. Penggunaan Belanja Dana BOP PAUD /Pendidikan Kesetaraan adalah sebagai berikut.
Penerimaan Dana BOP PAUD /Pendidikan Kesetaraan Paket C Rp 22.500.000,-
Penggunaan Dana BOP PAUD /Pendidikan Kesetaraan adalah:
a. Kegiatan Pembelajaran Rp 4.702,000,-
b. Kegiatan Pendukung Rp 15,675,000,-
c. Kegiatan Lainnya Rp 2,123.000,-

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya , saya
bersedia dikenakan sanksi Administrasi dan /atau dituntut ganti rugi dan / atau tuntutan lainnya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermeterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Padangsidimpuan, 2021
Yang menyatakan

U. M. Tongku Pohan, S.Ag

 PEMERINTAHAN KOTA PADANGSIDIMPUAN
KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN HUTAIMBARU

KELURAHAN LEMBAH LUBUK MANIK

Jl.Oppu Sori. Lembah Lubuk Manik
Kode Pos :

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 480/ /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Kelurahan Lembah Lubuk Manik Kecamatan Padangsidimpuan
Hutaimbaru Pemerintahan Kota Padangsidimpuan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : PKBM AL-MANNA

NPSN : P9970470
Alamat : Jln. Siharangkarang Kelurahan Lembah Lubuk Manik
Kecamatan Padangsidimpuan Hutaimbaru
Kota Padangsidimpuan Prov. Sumatera Utara
No. NPWP : 83.160.714.8-118.000
Klasifikasi : 92290 Pendidikan Swasta lainnya dan Jasa Sosial

Memberikan keterangan bahwa PKBM AL-MANNA Padangsidimpuan beralamat di Jl. Siharangkarang

Kelurahan Lembah Lubuk Manik Kec. Padangsidimpuan Hutaimbaru Kota Padangsidimpuan adalah
benar berdomisili dan berkantor di alamat tersebut dan sampai saat ini masih aktif beroperasi.

Demikian surat keterangan berdomisili ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Lembah Lubuk Manik, Maret 2021

LURAH LEMBAH LUBUK MANIK

FAISAL HARAHAP, SH
PENATA MUDA TK. I
NIP. 19791001 200003 1 001
Data Pendukung Lainnya
 PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
PKBM AL-MANNA
NPSN: P9970470 No.NPWP: 83.160.714.8-118.000
Jln.Siharangkarang Kel. Lembah Lubuk Manik Kec. Padangsidimpuan Hutaimbaru
Kota Padangsidimpuan Provinsi Sumatera Utara Hp 082213241491- 081269157477
e-mail: pkbmalmanna@gmail.com

DAFTAR TENAGA PENDIDIK /TUTOR

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
(PKBM) AL-MANNA KOTA PADANGSIDIMPUAN

No Nama Tempat Tanggal lahir Pendidikan Alamat

1 ANSYORI ALWI HARAHAP P.Sidimpuan,08/08/1998 SMA Padangsidimpuan

2 FAHMIL GUNAWAN SRG Batu Mundam,26/07/1997 SMA Padangsidimpuan
3 SAHNAN ANDIKA RITONGA P.Sidimpuan,27/11/1998 SMA Padangsidimpuan
4 ADITYA IWAJAPIS PERMANA P.Sidimpuan,10/03/1991 S.1 Padangsidimpuan
5 MUNAWAROH NASUTION Hapesong Lama,15/03/1991 S.1 Padangsidimpuan
6 IRMA SARI DEWI Pinggir Jati, 01/08/1985 S.1 Padangsidimpuan
7 INDRA GUNAWAN HARAHAP Siharangkarang,26/11/1980 S.1 Padangsidimpuan
8 SAHRIDA HUTAPEA Tinjoman, 09/29/1985 S.1 Padangsidimpuan
9 NURMAWAN SIREGAR Siharangkarang,05/31/1973 S.1 Padangsidimpuan
10 TUTI KUSNIATI P.Sidimpuan, 11/12/1973 S.1 Padangsidimpuan
11 U. M. TONGKU POHAN Sipirok, 12 Mei 1977 S.1 Padangsidimpuan

Padangsidimpuan, Juni 2021

Ketua PKBM AL-MANNA

U. M. TONGKU POHAN
 JADWAL PEMBELAJARAN PAKET C
PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM) AL-MANNA
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

HARI JAM KLS X NO KLS XI NO KLS XII NO No NAMA TUTOR/ GURU

14.00 -14.40 B. Inggris 02 Geokrafi 03 B.Indonesia 01 01 U. M. Tongku Pohan
14.40 - 15.20 B. Inggris 02 Geokrafi 03 B.Indonesia 01 02 Nurmawan, S,Pd
J 15.20 - 15.30 ISTIRAHAT ISTIRAHAT ISTIRAHAT 03 Sahrida Hutapea
U 15.30 -16.10 Geokrafi 03 B.Indonesia 01 B.Inggris 02 04 Tuti Kusniati, S.Pd
M 16.10 - 16.50 Geokrafi 03 B.Indonesia 01 B.Inggris 02 05 Indra Gunawan
A 06 Ansyori Alwi Harahap
T 16.50 - 17.30 Penjaskes 09 B.Inggris 02 Geokrafi 07 07 Sahnan Andika Ritonga
08 Fahmil Gunawan siregar
09 Aditya Iwajapis Permana
10 Munawaroh Nasution
11 Irma Sari Dewi, S.Pd.I
14.00 -14.40 Sosiologi 02 Matematika 04 Ekonomi 10
14.40 - 15.20 Sosiologi 02 Matematika 04 Sosiologi 10
S
15.20 - 15.30 ISTIRAHAT ISTIRAHAT ISTIRAHAT
A
B 15.30 -16.10 B.Indonesia 01 Sosiologi 02 Agama 11
T 16.10 - 16.50 B.Indonesia 01 Sosiologi 02 Agama 11
U ISTIRAHAT ISTIRAHAT ISTIRAHAT
16.50 - 17.30 PKN 10 TIK 06 Matematika 04

Extra
14.00 -14.40 Agama 06 PKN 04 TIK 05
14.40 - 15.20 Agama 06 PKN 04 TIK 05
M
15.20 - 15.30 ISTIRAHAT ISTIRAHAT ISTIRAHAT
I
N 15.30 -16.10 Matematika 04 B. Inggris Prakarya 05
G 16.10 - 16.50 Matematika 04 B. Inggris Penjaskes 05
G ISTIRAHAT ISTIRAHAT ISTIRAHAT
U
16.50 - 17.30 TIK 05 Agama 11 PKN 04
05 Agama 11 PKN 04

Padangsidimpuan,
,
Ketua PKBM Al-Manna

U. M. Tongku Pohan
 STRUKTUR KURIKULLUM PAKET C IPS
PENDIDIKAN KESETARAAN
PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM) AL-MANNA PADANGSDIMPUAN

1. PENDIDIKAN AGAMA
2. PKN
3. BAHASA INDONESIA
4. MATEMATIKA
5. SEJARAH INDONESIA
6. BAHASA INGGRIS
7. GEOKRAFI
8. SEJARAH
9. SOSIOLOGI
10.EKONOMI
11.PENJASKES
12.KETRAMPILAN
13.TIK
 DOKUMEN KEGIATAN
PAKET C PKBM AL-MANNA KOTA PADANGSDIMPUAN TAHUN 2020

1. Pembelajaran Paket C di PKBM AL-Manna

2. Peserta Didik Paket C

3. Persiapan Simulasi UNBK Paket C
4. Kegiatan Ketrampilan Paket C