Anda di halaman 1dari 9

PROVINSI

: Jawa Barat

PUSKESMAS
TANJUNGKERTA

TAHUN (s/d bulan)


JUNI

Form 5 ( Antenatal Terpadu Lanjutan Form 5

Integrasi Program Integrasi Program Pelaksanaan kelas ibu hamil


Gula Darah
Hb (K1) Hb KEK Protein urin Pencegahan Malaria
(GD) Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak TB dalam Kecacingan dalam Pencegahan IMS Pencegahan Hepatitis B dalam
Dalam Kehamilan
(PPIA) Kehamilan Kehamilan dalam Kehamilan Kehamilan
(PMDK)
Ibu Ibu Jumlah
Ibu Hamil Ibu Ibu Jumlah Ibu Jumlah
NO. POSYANDU Ibu Ibu Hami Ibu Ibu NO DESA Hami Ibu Desa yang Jumlah suami/keluarg
Ibu HIV(+) Hami Ibu Hami Ibu Ibu Hamil yang bidan yang
Ibu Hami Hami l Hami Hami l Ibu Hami Ibu melaksanak Kelas Ibu a yang
KEK Ibu Hami l Hami l Hamil Ibu Hamil mengikuti melakukan
Diper Anemia Anemia Diper Anemia Anemia Diper GD Hamil l l Persa Diper l l Hasil Hami l Hami Ibu Hamil an kelas ibu Hamil yang mengikuti
(LiLA < Diper Positi Diper Hami l Persa mend l mend Obat diperik Hamil diperik Ibu Hamil kelas ibu kelas ibu
iksa (8-11 (<8 iksa (8-11 (<8 iksa >140 Datang ditaw Hasil linan iksa diperi Hasil Tes l Hasil l Hasil Tes hamil terbentuk kelas ibu
23,5 iksa f (+) iksa l dites Mend linan apatk Mala apatk ** sa diperiks sa diobati hamil hamil
Hb mg/dl) mg/dl) Hb mg/dl) mg/dl) LiLA g/dl dengan arkan Tes Perab Mikr ksa Daha Anky dioba Tes dioba Hep B (+) hamil
cm) HIV apat Perva an ria an Ankylo a IMS Hepatit
HIV(+) Tes HIV domi oskop Daha k TB losto ti IMS ti
ART gina kela (+) Kina/ stoma is B
HIV (+) nam is/RD k (+) ma (+)
m mbu ACT
(SC) T (+)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 3 3 2
1 FLAMBOYAN 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 FLAMBOYAN 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 FLAMBOYAN 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 FLAMBOYAN 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
3 FLAMBOYAN 3 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 FLAMBOYAN 3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 FLAMBOYAN 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 FLAMBOYAN 4

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 4 3 2
JUMLAH 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 #REF! #REF! #REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! JUMLAH
PROVINSI : Jawa Barat
PUSKESMAS TANJUNGKERTA
TAHUN (s/d bulan) Mei
Form 5 ( Antenatal Terpadu Lanjutan Form 5

Integrasi Program Integrasi Program Pelaksanaan kelas ibu hamil


Gula Darah
Hb (K1) Hb KEK Protein urin
(GD) Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak Pencegahan Malaria Dalam TB dalam Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B dalam
Kecacingan dalam Kehamilan
(PPIA) Kehamilan (PMDK) Kehamilan Kehamilan Kehamilan
Jumlah
Jumlah Ibu Jumlah
NO. DESA Ibu Ibu Hamil Ibu Ibu Ibu NO POSYANDU suami/keluarg
Ibu Ibu Ibu Ibu Desa yang Jumlah Kelas Hamil yang bidan yang
KEK Hamil Ibu HIV(+) Hamil Hamil Hamil a yang
Anemi Anemi Anemi Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hamil Ibu Ibu Ibu Hamil melaksanakan Ibu Hamil yang mengikuti melakukan
Diper Anemia Diper Diper (LiL GD Datan Hamil Persal mend Diperi mend Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil Ibu Ibu Ibu Hamil mengikuti
a a a Diper Positif Diper ditaw Hamil Hasil Hamil diperi Hasil Obat* Hamil Hamil diperiksa Ibu Hamil kelas ibu hamil terbentuk kelas ibu kelas ibu
iksa (<8 iksa iksa A < >140 g Mend Persal inan apatk ksa apatk diperiksa Tes Ankylostoma Hamil Hamil Hasil Tes hamil
kelas ibu
hamil
(8-11 (8-11 (<8 iksa (+) iksa arkan dites Tes Malar ksa Daha * diperiksa Hasil Tes Hepatitis diobati
Hb mg/dl) Hb LiLA 23,5 g/dl denga apat inan Perab an Mikro an Ankylostoma (+) diobati diobati Hep B (+) hamil
mg/dl) mg/dl) mg/dl) Tes HIV HIV ia (+) Daha k TB IMS IMS (+) B
cm) n HIV ART Perva domin kelam skopis Kina/
HIV (+) ginam am k (+)
(+) bu /RDT ACT
(SC)

1 CATLIA 0 0 0 3 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 CATLIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 7 2 0

2 ARIMBI 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 ARIMBI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0

3 SILIH ASIH 1 0 0 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 SILIH ASIH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 12 3 0
JUMLAH 1 0 0 6 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 JUMLAH 1
PROVINSI
: Jawa Barat

PUSKESMAS
TANJUNGKERTA

TAHUN (s/d bulan)


JUNI

Lanjutan Form 5
Form 5 ( Antenatal Terpadu

Integrasi Program NO Integrasi Program Pelaksanaan kelas ibu hamil


Gula Darah
Hb (K1) Hb KEK Protein urin
(GD) Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak Pencegahan Malaria Dalam TB dalam Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B dalam
Kecacingan dalam Kehamilan
(PPIA) Kehamilan (PMDK) Kehamilan Kehamilan Kehamilan
Jumlah
Ibu Desa yang Jumlah Jumlah
NO. DESA Ibu Ibu Ibu Hamil Ibu Ibu POSYANDU Ibu Jumlah Ibu suami/keluar
Ibu Hami Ibu melaksan Kelas Ibu bidan yang
Anem Anem KEK Ibu Hami Hami HIV(+) Ibu Hami Hami Hamil Ibu Ibu Hamil yang ga yang
Ibu Hami Ibu Hamil Ibu l Ibu Hamil Ibu Hamil akan Hamil melakukan
Diper Anemia Anemia Diper ia ia Diper (LiL GD Hamil l l Persa Hamil l l Hasil Hamil Hamil mengikuti kelas mengikuti
Diper Positi Diper Hami l Persa Diperiksa Hamil mend Obat diperiksa Ibu Hamil Hamil Ibu Hamil diperiks Ibu Hamil kelas ibu yang kelas ibu
iksa (8-11 (<8 iksa (8-11 (<8 iksa A < >140 Datang ditaw Hasil linan mendap diperi Hasil Tes Hasil Hasil ibu hamil kelas ibu
iksa f (+) iksa l dites Mend linan Mikroskop Malar apatk ** Ankylosto diobati diperiks diobati a diobati hamil terbentuk hamil
Hb mg/dl) mg/dl) Hb mg/dl mg/dl LiLA 23,5 g/dl dengan arkan Tes Perab atkan ksa Daha Ankylos Tes Tes Hep hamil
HIV apat Perva is/RDT ia (+) an ma a IMS Hepatiti
) ) cm) HIV(+) Tes HIV gina domi kelambu Daha k TB toma IMS (+) B (+)
ART Kina/ sB
HIV (+) m nam k (+) (+)
ACT
(SC)

1 LESTARI 2 1 0 2 1 0 2 1 0 0 2 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 LESTARI 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0

2 KARANGMULYA 0 0 0 2 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 KARANGMULYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 2 1 0 4 1 0 2 1 1 1 2 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 JUMLAH 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
PROVINSI : Jawa Barat

PUSKESMAS TANJUNGKERTA

TAHUN (s/d bulan) Juni

Form 5 ( Antenatal Terpadu Lanjutan Form 5

Integrasi Program Integrasi Program Pelaksanaan kelas ibu hamil


Gula Darah
Hb (K1) Hb KEK Protein urin
(GD) Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak Pencegahan Malaria TB dalam Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B dalam
Kecacingan dalam Kehamilan
(PPIA) Dalam Kehamilan (PMDK) Kehamilan Kehamilan Kehamilan
Ibu Hamil Ibu Jumlah
Jumlah
Ibu HIV(+) Ibu Ibu Jumlah Ibu Jumlah
NO. POSYANDU Ibu Hami Ibu Ibu NO POSYANDU Desa yang suami/kelua
Ibu Ibu Hami Hamil Hamil Ibu Kelas Ibu Hamil bidan yang
melaksana rga yang
Diper Anemia Anemia Diper Anemia Anemia Diper KEK GD Hamil Hamil
Ibu
l
Hami Persa l Diperi
Ibu
mend
Hamil Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu
Ibu
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hamil yang melakukan
Persa kan kelas mengikuti
iksa (8-11 (<8 iksa (8-11 (<8 iksa (LiLA <
Diper Positif Diper
>140 Datang ditawar
Hami
Hasil
l linan mend ksa Hamil apatk
diperi Hasil Obat diperiksa Hasil Tes
Hamil
Hamil
Hasil Tes Hamil diperiksa Hasil Tes
Ibu Hamil yang mengikut kelas ibu
linan ibu hamil kelas ibu
Hb mg/dl) mg/dl) Hb mg/dl) mg/dl) LiLA 23,5 cm)
iksa (+) iksa
g/dl dengan kan Tes
l dites
Tes
Mend Perab apatk Mikro Malar an
ksa Daha ** Ankylosto Ankylosto
diobati
diperik
IMS (+) diobati Hepatitis Hep B (+)
diobati terbentuk i kelas hamil
Perva hamil
HIV(+) HIV
HIV
HIV
apat domi an skopis ia (+) Kina/
Daha k TB ma ma (+) sa IMS
B ibu hamil
gina
(+)
ART nam kela /RDT ACT
k (+)
m
(SC) mbu

0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0
1 MAWAR 1 3 0 0 0 0 0 3 1 1 1 3 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 MAWAR 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MAWAR 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 MAWAR 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MAWAR 3 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 MAWAR 3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 MAWAR 4 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 MAWAR 4

0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 3 0 0 2 0 0 3 1 1 1 3 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 JUMLAH
PROVINSI : Jawa Barat
PUSKESMAS Tanjungkerta
TAHUN (s/d bulan) #REF!
Form 5 ( Antenatal Terpadu Lanjutan Form 5

Integrasi Program Integrasi Program Pelaksanaan kelas ibu hamil


Gula Darah
Hb (K1) Hb KEK Protein urin
(GD) Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak Pencegahan Malaria Dalam TB dalam Kecacingan dalam Pencegahan IMS Pencegahan Hepatitis B Juml
(PPIA) Kehamilan (PMDK) Kehamilan Kehamilan dalam Kehamilan dalam Kehamilan Jumlah ah
suami/k bidan
Ibu Hamil Ibu Ibu Jumlah Ibu
NO. POSYANDU Ibu Ibu Ibu Ibu NO POSYANDU Ibu Ibu Desa yang Jumlah eluarga yang
Ibu HIV(+) Hami Ibu Hami Ibu Ibu Hamil yang
KEK Ibu Ibu Hami Hamil Hami Hami Ibu Ibu Ibu Hami Hami melaksana Kelas Ibu yang mela
Ibu Hami l Hami l Ibu Hamil Hami Hamil mengikuti
kan kelas Hamil yang mengik kuka
Diper Anemia Anemia Diper Anemia Anemia Diper (LiL
Diper Positi Diper
GD Hamil Hamil
Hami
l
l Persa Persa mend
Diperik
l mend
l l
Obat diperiksa
Hamil Hami
l Hasil
Hami l l
Ibu Hamil kelas ibu
iksa (8-11 (<8 iksa (8-11 (<8 iksa A < >140 Datang ditawar Hasil linan sa diperi Hasil Hasil Tes l l diperi Hasil ibu hamil terbentuk uti kelas n
iksa f (+) iksa l dites Mend linan apatk Mala apatk ** Ankylosto diperi Tes diobati hamil
Hb mg/dl) mg/dl) Hb mg/dl) mg/dl) LiLA 23,5 g/dl dengan kan Tes Tes Perab Mikros ksa Daha Ankylost dioba dioba ksa Tes ibu kelas
HIV apat Perva an ria an ma ksa IMS hamil ibu
cm) HIV(+) HIV HIV domi kopis/R Daha k TB oma (+) ti ti Hepa Hep
ART gina kela (+) Kina/ IMS (+) hamil
(+) m nam mbu
DT
ACT
k (+) titis B B (+)
(SC)

1 KASIH IBU 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 KASIH IBU 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 1

2 KASIH IBU 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 KASIH IBU 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 KASIH IBU 3 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 KASIH IBU 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 KASIH IBU 4 0 0 0 2 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 KASIH IBU 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0

1
JUMLAH 1 0 0 4 1 0 1 0 2 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 2 2
PROVINSI
: Jawa Barat

PUSKESMAS
Tanjungkerta

TAHUN (s/d bulan)


Juni 2021

Form 5 ( Antenatal Terpadu Lanjutan Form 5

Integrasi Program Integrasi Program Pelaksanaan kelas ibu hamil


Gula Darah
Hb (K1) Hb KEK Protein urin
(GD) Pencegahan Malaria Dalam TB dalam Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Kecacingan dalam Kehamilan
Kehamilan (PMDK) Kehamilan Kehamilan dalam Kehamilan
Ibu Jumlah
Ibu Hamil HIV Ibu Jumlah Jumlah Ibu Jumlah
Ibu Ibu Hami Ibu Desa yang suami/keluar
NO. POSYANDU (+) Ibu Hami NO POSYANDU Kelas Ibu Hamil yang bidan yang
Ibu Hami Hami Ibu Ibu l Ibu Hami Ibu Ibu melaksanak ga yang
Anemi KEK Ibu Hami l Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Diper Anemia Diper Anemia Anemia Diper GD Hamil l l Hamil Persalin Hamil Diper Hamil l Ibu Ibu Hamil Hamil Ibu Hamil Ibu an kelas ibu Hamil mengikuti
mengikuti
melakukan
a (LiLA Diper Positif Diper Hami l mend Obat diperiksa Hasil Tes diperiksa yang kelas ibu kelas ibu
iksa (<8 iksa (8-11 (<8 iksa >140 Datang ditaw Hasil Menda Persali an mendap iksa diperik Hasil Hamil diperiksa Hasil Hamil Hasil Hamil hamil kelas ibu
(8-11 < 23,5 iksa (+) iksa l dites nan Mala apatk ** Ankylosto Ankylosto Hepatitis terbentuk hamil hamil
Hb mg/dl) Hb mg/dl) mg/dl) LiLA g/dl dengan arkan Tes pat Perabd atkan Mikr sa Daha diobati IMS Tes IMS diobati Tes Hep diobati hamil
mg/dl) cm) HIV ria an ma ma (+) B
HIV(+) Tes HIV ART Pervag ominam kelambu oskop Dahak k TB (+) B (+)
inam (+) Kina/
HIV (+) (SC) is/RD (+)
ACT
T
1 FLABOYAN 1 FLABOYAN
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 2 1

2 CEMPAKA 2 CEMPAKA
1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 3 3 0

3 MAWAR 3 MAWAR
1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0

4 MELATI 4 MELATI
1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 4 4 0

JUMLAH 3 0 0 2 0 0 3 0 0 0 3 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 JUMLAH 0 0 0 0 0 0 3 0 0 1 1 10 9 1
PROVINSI : Jawa Barat
PUSKESMAS : Tanjungkerta
TAHUN (s/d bulan) :2021
Form 5 ( Antenatal Terpadu Lanjutan Form 5

Integrasi Program Integrasi Program Pelaksanaan kelas ibu hamil


Gula Darah
Hb (K1) Hb KEK Protein urin Pencegahan Malaria
(GD) Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak TB dalam Kecacingan dalam Pencegahan IMS Pencegahan Hepatitis
Dalam Kehamilan
(PPIA) Kehamilan Kehamilan dalam Kehamilan B dalam Kehamilan
(PMDK)
Jumlah
Ibu Hamil Ibu Ibu Jumlah
Ibu Desa yang suami/kel Jumlah
NO. POSYANDU Ibu HIV(+) Hami Ibu Ibu NO DESA Ibu Ibu Ibu Ibu Jumlah Ibu Hamil
Ibu Hami Ibu Hami Ibu Ibu melaksan uarga bidan yang
Ibu Ibu Hami l Hami Hami Hamil Ibu Hami Ibu Hami Hami Kelas Ibu yang
akan yang melakukan
Diper
Anemi
Anemia Anemia Anemia Diperik
KEK
GD Hamil Hamil
Ibu
l
Hami Persa l Diper
Hami l
l l
Hamil
Hasil Hami
Hami
l Hami l l Ibu Hamil yang mengikuti
Persa kelas ibu mengikut kelas ibu
iksa
a
(<8
Diperi
(8-11 (<8 sa
(LiLA Diper Positi Diper
>140 Datang ditawar
Hami
Hasil
l linan mend iksa l mend
diperi Hasil
Obat diperiks
Tes l
l
Hasil l diperi Hasil Hamil terbentuk kelas ibu
linan hamil i kelas hamil
Hb
(8-11
mg/dl)
ksa Hb
mg/dl) mg/dl) LiLA
< 23,5 iksa f (+) iksa
g/dl dengan kan Tes
l dites
Tes
Mend Perab apatk Mikr Mala apatk ksa Daha ** a
Ankylo dioba
diperi
Tes dioba ksa Tes diobati hamil
Perva ibu hamil
mg/dl) cm)
HIV(+) HIV
HIV
HIV
apat domi an oskop ria an
Daha k TB
Ankylost
stoma ti
ksa
IMS ti Hepa Hep
gina
(+)
ART nam kela is/RD (+) Kina/ k (+)
oma
(+)
IMS
(+) titis B B (+)
m
(SC) mbu T
ACT

1 SEROJA 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 ANGKREK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1

2 CEMPAKA 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 DAHLIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0

3 MAWAR 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 SEROJA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0

4 ANGKREK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 CEMPAKA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 DAHLIA 0 0 0 2 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 MAWAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 3 0 0 0 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 4 4 1
PROVINSI : Jawa Barat
PUSKESMAS TANJUNGKERTA
TAHUN (s/d bulan) JUNI
Form 5 ( Antenatal Terpadu Lanjutan Form 5
Integrasi Program Integrasi Program Pelaksanaan kelas ibu hamil
Protein Gula Darah
Hb (K1) Hb KEK
urin (GD) Pencegahan Malaria Dalam Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B dalam
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan
Kehamilan (PMDK) Kehamilan Kehamilan

Ibu Hamil
HIV(+) Jumlah
Jumlah Ibu Jumlah
NO. DESA NO DESA Desa yang suami/keluar
Ibu Jumlah Kelas Hamil yang bidan yang
Ibu Ibu Ibu Ibu Ibu melaksanak ga yang
Ane Ane Ane Ane Ibu Ibu Hamil Ibu Ibu Ibu Hamil yang mengikuti melakukan
KEK Hamil Ibu Hamil Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu Ibu Ibu Hamil an kelas ibu mengikuti
Dipe mia mia Dipe mia mia Dipe Posit GD Hamil Hamil Persal menda Diperi Hamil Hamil Ibu Hamil terbentuk kelas ibu kelas ibu
(LiLA Diper Dipe ditawar Hamil Hasil Hamil menda Obat Ibu Hamil diperiksa Hasil Tes Hamil Hamil Hamil Hamil diperik Ibu Hamil hamil kelas ibu
riksa (8-11 (<8 riksa (8-11 (<8 riksa if >140 Datang Menda Persal inan patkan ksa diperik Hasil Hasil Tes Hep hamil hamil
< 23,5 iksa riksa kan dites Tes Malar patkan ** Ankylostoma Ankylosto diobat diperiks Hasil Tes diobat sa diobati hamil
Hb mg/dl mg/d Hb mg/dl mg/d LiLA (+) g/dl dengan pat inan Perab kelam Mikro sa Dahak B (+)
cm) Tes HIV HIV ia (+) Kina/ ma (+) i a IMS IMS (+) i Hepati
) l) ) l) HIV(+) ART Perva domi bu skopis Dahak TB(+)
HIV (+) ACT tis B
ginam nam /RDT
(SC)

1 BOROS 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 #REF! #REF! #REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 1 BOROS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 4 3 2
2 AWILEGA 1 0 0 6 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 AWILEGA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 12 3 0
3 TANJUNGMULYA 2 1 0 4 1 0 2 1 1 1 2 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 TANJUNGMULYA 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
4 KERTAHARJA 3 0 0 2 0 0 3 1 1 1 3 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 KERTAHARJA 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0
5 KERTAMEKAR 1 0 0 4 1 0 1 0 2 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 KERTAMEKAR 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 2 2 1
6 MULYAMEKAR 3 0 0 2 0 0 3 0 0 0 3 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 MULYAMEKAR 0 0 0 0 0 0 3 0 0 1 1 10 9 1
7 BANYUASIH 0 0 0 3 0 0 0 0 #REF!#REF!#REF!#REF! #REF! 0 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 7 BANYUASIH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 4 4 1
JUMLAH 10 1 0 25 3 0 10 2 7 #REF! 11 #REF! #REF! 12 10 #REF! #REF! #REF!#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! JUMLAH 0 0 0 0 0 0 9 0 0 5 4 32 21 5

Mengetahui Tanjungkerta, 2 Juni 2021


Kepala UPTD Puskesmas Tanjungkerta Bidan Puskesmas UPTD Puskesmas Tanjungkerta

HJ TATI ROHAYATI,STr.Keb HJ.Enok Nuryati, STr.Keb


NIP. 19691204 199103 2 002 NIP. 19710414 199103 2 004