Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR BIMBINGAN AKTUALISASI OLEH MENTOR DAN

COACH

Nama Peserta : Dian Andhini

Instansi : Lapas Perempuan Kelas IIA Pekanbaru

Tempat Aktualisasi : Lapas Perempuan Kelas IIA Pekanbaru

Tanggal/ Media Paraf Paraf


No. Catatan Bimbingan Tindak Lanjut
Waktu komunikasi Mentor Coach
Konsultasi mengenai Disetujuinya Tatap muka
rencana pembuatan rencana
1. 29-09-2018 tanda pengenal WBP. pembuatan tanda
pengenal WBP.

Konsultasi mengenai Disetujui Tatap muka


model tanda pengenal rancangan model
WBP yang keluar dan tanda pengenal
2. 05-10-2018
masuk blok.. WBP (Warga
Binaan
Pemasyarakatan).
Konsultasi mengenai Peserta dapat Tatap muka
waktu dimulainya menjelaskan
penggunaan tanda mengenai cara
3. 20-11-2018 pengenal WBP. pemisahan tempat
sampah organik
dan organik.

4. 11-10-2018 Memastikan peserta Peserta dapat aplikasi


telah mulai menyusun melengkapi Whatsapp
laporan pelaksanaan evidence,
aktualisasi,agar lampiran dan
evidence diambil diurut sesuai
untuk setiap dengan urutan
pelaksanaan nilai, agar kegiatan.
melengkapi setiap
penerapan nilai
dengan foto,
dokumen, absen,
notulen, dan
sebagainya. Susun
sesuai urutan kegiatan.
Isi tabel daftar
kegiatan.
Agar peserta tidak Fotocopy aplikasi
lupa membuat tabel evidence Whatsapp
pengendalian coach, dilampirkan di
tabel laporan bagian lampiran
aktualisasi, halaman belakang
5. 16-10-2018 mengambil foto pada laporan.
semua evidence dan
dicantumkan dalam
tabel, fotocopy
evidence dilampirkan
di belakang laporan.
Mengingatkan agar Melengkapi Tatap Muka
peserta membuat tabel evidence per
hasil aktualisasi yang tahapan kegiatan
menceritakan dan evidence
6. 22-10-2018 pelaksanaan per setiap nilai
kegiatan, dan ANEKA.
mengumpulkan
evidence kegiatan dan
evidence ANEKA.
Penjelasan lengkap Lanjutkan dengan Tatap muka
mengenai format menyusun laporan
laporan: lembar sesuai dengan
pengesahan, kata formatnya.
pengantar, daftar isi,
Bab I, Bab II
(Rancangan
aktualisasi), Bab III
7 11-11-2018 (Implementasi
Rancangan), Bab IV
(Kesimpulan dan
Saran), formulir
bimbingan dan
pengendalian,
lampiran, evidence,
pengaturan ukuran
margin kertas.
Penjelasan mengenai Lanjutkan dengan Tatap muka
power point untuk membuat power
8 11-11-2018 presentasi seminar point dengan
akhir. tampilan menarik.
Pekanbaru, 27 November 2018
COACH

MUCHLISIN,SH.,MH
NIP. 19680719 199803 1002