Anda di halaman 1dari 31

MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DA


PROTOKOL KESEHA
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

UNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN


KOL KESEHATAN
PUSKESMAS…........
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah ……. km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan

3 Jumlah RW/RT

Jumlah FKTP jejaring layanan


4 Klinik
puskesmas

Praktek dokter

Praktek Bidan

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19

Jumlah kematian akibat COVID-19

Jumlah kasus suspect yang diperiksa

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis

Dokter Umum

Dokter Gigi
PUSKESMAS…........
Perawat

Bidan

Farmasi

Kesehatan Masyarakat

Kesehatan Lingkungan
Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
YANG AKAN

Nama Fasyankes :
Kode Fasyankes :
Alamat :
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 :

Jumlah Tenaga Kesehatan yang


berperan dalam pelaksanaan vaksinasi Jadwal
COVID-19 Nama
vaksinator,
tenaga
Nakes atau petugas
Nakes pelaksana

kesehatan dan

Hari Pelayanan
No.
petugas lain
Vaksinator

membantu
pelayanan
lain untuk
skrining

yang terlibat
dalam tim
pelayanan

1 2 3 4 5 6
3 orang 3 orang puskesmas sapta taruna Rini Sihotang Senin-Sabtu
Inna Kurniasih
Latipa Aini

Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelaya
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin,
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan bebera
7 sesi 2 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani


9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang T

Kondisi
Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es

Jenis/Tipe Lemari
Vaksin (Vaccine Lemari Es
sesi pelayanan
Jam Pelayanan

Refrigerator) Vaksin

Es Vaksin

Berfungsi

berfungsi
Tidak
7 8 9 10 11 12
Sesi 1 jam 09.00-11.30 sesi 1 30 orang tidak ada - - -
Sesi 2 jam 13.30-15.00 sesi 2 30 orang

KolomKeterangan
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
yang terlibat dalam pelayanan 15 Jelas
direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll 16 Jelas
hari dapat dilakukan beberapa sesi jam pelayanan, misal: sesi 1 jam 08.00-10.00,

0 EK/SDD/LE Rumah tangga


Tahun Pengadaan

-
13
Lemari Es Vaksin

Jumlah Vaccine

-
14
Carrier

Kondisi Vaccine

-
disi Cold Chain yang Tersedia

15
Carrier

Tahun Pengadaan

-
16
Vaccine Carrier
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Nama Puskesmas/ Kode


No. Alamat
Fasyankes/Pos Vaksinasi Fasyankes

1 2 3 4
1. Puskesmas Sapta Taruna Jl. Perkutut Pekanbaru
KOMPILASI PENDAT
YANG AKAN MEMBERIKAN LA

Jumlah Tenaga Kesehatan yang berperan dalam


pelaksanaan vaksinasi COVID-19

No. Telpon

lain untuk membantu


Nakes atau petugas
Nakes pelaksana
Penanggung Jawab
Layanan Vaksinasi
Vaksinator

pelayanan
skrining
COVID-19

5 6 7 8
85365239944 3 Rini Sihotang Puskesmas Sapta Taruna
Inna Kurniasih
Latipa Aini
KOMPILASI PENDATAAN FASYANKES
NG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi


Nama
vaksinator,
tenaga

Jenis/Tipe Lemari Es
Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es
kesehatan dan

Vaksin (Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan

Refrigerator)
petugas lain
yang terlibat

Vaksin
dalam tim
pelayanan

9 10 11 12 13 14
Nining Senin-Sabtu sesi 1 : 2,5 jam 30 orang - -
sesi 2 :1,5 jam 30 orang
-
15
Berfungsi

Tidak

Vaksin

-
Kondisi

16
Lemari Es
berfungsi

Tahun Pengadaan

-
17
Lemari Es Vaksin

Jumlah Vaccine

-
18
Carrier

Kondisi Vaccine

-
umlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

19
Carrier

Tahun Pengadaan

-
20
Vaccine Carrier
PERHITUNGAN KEBUTUHAN LOGISTIK D

Nama Fasyankes :
Kabupaten/Kota :

Kebutuhan Logistik

No. Handscoen (Pcs)


Kit Anafilaktik

Masker Medis

Face Shield
Form KIPI

Apron
1 2 3 4 5 6 7
1 362 lembar 100 5 box 7 box 50 50

Kolom Kleterangan
2 Sesuai kebutuhan
3 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
4 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrinin
5 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
6 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
7 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
8 Sesuai kebutuhan
9 Sesuai kebutuhan
10 Sesuai kebutuhan
11 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
12 Tuliskan sumber pendanaan
N KEBUTUHAN LOGISTIK DAN PEMBIAYAAN

Logistik Rencana Pendanaan


Sabun Cair dan Air

Hand Sanitizer

Desinfektan
mengalir

Jumlah
kebutuhan

8 9 10 11
30 30 2 liter 10 juta

an anafilaktik
h vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
mlah hari pelayanan x 2

an yang dibutuhkan
Rencana Pendanaan

Sumber Dana

12
Lapas Perempuan Kelas IIA Pekanbaru
Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosi

Nama Puskesmas/Fasyankes

Kabupaten/Kota

Provinsi

No Jenis Kegiatan Frekuensi Tanggal Pelaksanaan

1 Skrinning 362 15-20 maret 2021

8
9

10

11

12

13
okasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Jumlah Dana
Sasaran Pelaksana yang
dibutuhkan

seluruh WBP Nakes yang sudah ikut pelatihan vaksinator 10 juta


Sumber Pendanaan

Lapas Perempuan Pekanbaru


VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota :
Provinsi:

Nama
No. Puskesmas/Fasyanke Hari, Tanggal Waktu
s/Pos Vaksinasi

Puskesmas Sapta Senin-Sabtu, 15-20 maret


1
Taruna 2021 Sesi 1 : 09.00-11.30 wib

2
Sesi 2 : 13.30-15.00 wib

10

11

12
OVID-19
Supervisi

Nama Petugas
Pelaksana Instansi
Supervisi

dr Kiki Eviana Lapas Perempuan Kelas IIA Pekanbaru


9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,


IBI, dll)
Rencana Sosialisasi dan Mo

Advokasi dan Sosia


Pemberian Vaksinas
Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi


Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara


(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama


Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
a KIE
Banners

Lainnya
PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)


JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)


JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
APBN, JKN,
(Y/T)
Lainnya)