LAMPIRAN

CONTOH FORMAT LAPORAN KASUS

(JUDUL LAPORAN KASUS)

Pengkajian dilakukan pada hari Senin tanggal 01 November jam 20.15 dengan menggunakan
metode alloanamnesa dan autoanamnesa. Pemeriksaan fisik dan melihat status klien.

A. Biodata
I. Identitas klien
Nama : Ny. N
Umur : 54 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. MT.Hariyono, Bontang
Sumber informasi : Pasien

II. Penanggung jawab

Nama : Tn. A
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Bontang
Status : Menikah
Hubungan : Anak
III. Identitas medis
Tanggal/jam masuk : 31 Oktober 2021/16.00
Bangsal/kamar : Edelweis/6
Dx Medis : Post Nefrostomi
No.Register/RM : 01056844
B. Riwayat penyakit
1. Keluhan Utama saat masuk RS
Nyeri di perut dan nefrostomi tidak keluar urine-nya
2. Keluhan saat utama saat pengkajian :
P: Nyeri timbul saat bergerak
Q: seperti tertusuk-tusuk
R: menyebar sampai ke perut
S: skala 7
T: hilang timbul
Aktivitas sehari-hari dibantu keluarga
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Seminggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh BAK menjadi sedikit berwarna
kuning keruh disertai nyeri pinggang kiri, pasien berobat ke rumah sakit di Bontang dan
didiagnosa gagal ginjal dan harus menjalani hemodialisa sebanyak 4 kali kemudian dirujuk
ke RSUD AWS. Pada tanggal 27 Oktober 2021 dioperasi untuk mengangkat batu di sebelah
kiri dan dipasang nefrostomi.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit ca cerviks
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien.
Mengenai penyakit yang lain pasien mengatakan tidak ada.

C. Pengkajian Saat Ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Saat dilakukan pengkajian emosi klien stabil, klien tampak tenang saat dilakukan
wawancara oleh perawat
2. Pola nutrisi /metabolic
BB klien saat pengkajian 65 kg, tinggi badan : 154 cm

IMT = 65 (kg)/1,54 (m)2

= 27,42 (obesitas 1)

- Sebelum masuk RS :
Pasien mengatakan nafsu makan sebelum sakit baik, makan 3x/hari
- Selama dirawat :
Pasien mengatakan di rumah sakit nafsu makan baik, makan 3x sehari
3. Pola eliminasi
- Sebelum masuk RS :
Pasien mengatakan BAK tidak lancar, warna kuning keruh, 2-3x/hari
Pasien mengatakan BAB lancar, warna kuning kecoklatan, lunak, 1x/hari
- Selama masuk RS :
Pasien mengatakan BAK lancar menggunakan kateter, warna kuning jernih,
1500cc/hari
 Pasien mengatakan belum BAB selama 2 hari
4. Pola Aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan / minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilisasi di tempat tidur 

Berpindah 

Ambulasi / ROM 

Keterangan :
0 = mandiri 3 = dibantu orang lain dan alat
1 = alat Bantu 4 = tergantung total
2 = dibantu orang lain

5. Pola perceptual
a. Penglihatan :
Penglihatan pasien baik, tidak menggunakan kacamata
b. Pendengaran:
Pendengaran pasien baik
c. Pengecapan :
Pengecapan pasien baik, mampu membedakan rasa asin, manis
d. Penciuman :
Indra penciuman pasien baik

6. Pola tidur dan istirahat

- Sebelum sakit :
Istri pasien mengatakan suami tidur dari pukul 22.00 sampai pukul 05.00
- Selama klien sakit :
Istri pasien mengatakan suami tidur dari pukul 21.00 namun terkadang terbangun saat
dini hari dan mudah untuk tidur kembali
7. Pola persepsi kognitif
Saat dilakukan pengkajian emosi klien stabil, klien tampak tenang saat dilakukan
wawancara
8. Pola persepsi konsep diri
Pasien mengaakan selama sakit tidak bisa menjalankan aktivitas normal, pasien harus
mengontrol aktivitas, uola makan dan minum.
9. Pola Peran dan Hubungan
Hubungan uasien dengan keluarga baik
10. Pola seksual dan Reproduksi
Tdak ada pembesaran kelenjar prostat
11. Pola Koping dan Toleransi stress
Baik
12. Pola Nilai dan kepercayaan
Pasien beragama islam
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : compos mentis
2. TTV:
TD : 130/70mmHg
N : 97 x/mnt
S : 36,60C
RR : 18 x/mnt
3. Kesadaran : E4, V5, M6
4. Kepala : simetris
5. Mata
a. Konjungtiva : tidak anemis
b. Sclera : tidak ikterik
c. Pupil : isokor
6. Telinga : tidak terdapat serumen
7. Hidung : tidak terdapat serumen
8. Mulut
a. Lidah : pink
b. Bibir : kering
c. Gigi : lengkap
9. Leher : ada tidak pembesaran kelenjar tyroid
10. Dada : gerakan simetris, napas dangkal dan cepat, terdapat bekas jahitan di dada kiri
11. Paru-paru :
a. Inspeks :simetris kiri kanan
b. Palpasi:fremitus kiri dan kanan sama
c. Perkusi : terdengar pekak
d. Auskultasi: bronkovesikuler
12. Jantung :
a. Inspeksi: iktus tidak terlihat
b. Palpasi : iktus teraba di RIC V
c. Perkusi:pekak, batas jantung 1 jari di bawah RIC VI,
d. Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan.
13. Abdomen
a. Inspeksi: terdapat asites
b. Palpasi: tidak terdapat pembesaran hati.
c. Auskultasi: bising usus: 10x/menit,
d. Perkusi: pekak
14. Kulit turgor : baik, lembab
15. Genetalia : bersih
16. Extremitas
a. terpasang infus di tangan kiri
b. Tangan kanan kekuatan otot 5
c. Tangan kiri kekuatan otot 5
 d. Kaki kanan kekuatan otot 5
e. Kaki kiri kekuatan otot 5
17. Hasil pemeriksaan laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

HEMATOLOGI
Leukosit 12,24 4.80-10.80 10^3/µL
Eritrosit 2,84 4.70-6.10 10^6/µL
Hemoglobin 8,3 14.0-18.0 g/dL

18. Program Terapi/obat

a. Ceftriaxone 1gr (IV) 2x1
b. Furosemide 40 gr (IV) 1x1
c. Paracetamol 500mg (oral) 3x2 tablet
 E. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Problem

1. S: Agen pencedera fisik Nyeri akut
- P: Nyeri timbul saat bergerak
- Q: seperti tertusuk-tusuk
- R: menyebar sampai ke perut
- S: skala 7
- T: hilang timbul
- Aktivitas sehari-hari dibantu
keluarga
O:
- Pasien tampak meringis
- Tampak luka bekas nefrostomi di
area ginjal sebelah kiri
- TTV:
TD : 130/70mmHg
N : 97 x/mnt
S : 36,60C
RR : 18 x/mnt
2. S: Imobilisasi Intoleransi aktivitas
- Pasien mengatakan merasa tidak
nyaman melakukan aktivitas
- Pasien mengatakan tubuh lemah
O:
- TD : 130/70mmHg
- N : 97 x/mnt
3. S: Efek prosedur invasif Risiko infeksi
Pasien mengatakan baru selesai
operasi
O:
- Terdapat luka post operasi hari
1, Luka bersih, lembab, dan
tidak ada pengeluaran cairan
maupun pus, tidak ada
kemerahan, bengkak, panas
maupun fungsiolesa
- Leukosit: 12,24 10^3/µL

Prioritas Masalah
1. Nyeri akut b.d. agen pencedera fisik
2. Intoleransi aktivitas b.d. intoleransi
3. Risiko infeksi b.d. efek prosedur invasif
F. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

1. Nyeri akut b.d. agen Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
pencedera fisiologis Setelah dilakukan tindakan 1.1 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi
(D.0077) keperawatan selama 3x8 jam frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
diharapkan tingkat nyeri menurun, 1.2 Identifikasi skala nyeri
dengan kriteria hasil: 1.3 Identifikasi faktor yang memperberat dan
- Keluhan nyeri dari skala (2) ke memperingan nyeri
skala (5) 1.4 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
- Meringis dari skala (2) ke skala mengurangi nyeri
(5) 1.5 Jelaskan penyebab, periode,dan pemicu nyeri
Keterangan: 1.6 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
(1) Meningkat
(2) Cukup meningkat
(3) Sedang
(4) Cukup Menurun
(5) Menurun
2. Intoleransi aktivitas b.d. Konservasi Energi (L.05040) Manajemen Energi (I. 05178)
imobilitas (D.0056) Setelah dilakukan tindakan 2.1 Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang
keperawatan selama 3x8 jam mengakibatkan kelelahan
diharapkan konservasi energi 2.2 Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
meningkat, dengan kriteria hasil:
dapat berpindah atau berjalan
- Pembatasan aktivitas dari skala
(2) ke skala (5) 2.3 Anjurkan tirah baring
Keterangan: 2.4 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
(1) Meningkat 2.5 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
(2) Cukup Meningkat meningkatkan asupan makanan
(3) Sedang
(4) Cukup menurun
(5) Menurun
3. Risiko infeksi b.d. efek Tingkat infeksi (l. 14137) Pencegahan Infeksi (I.14539)
prosedur invasif (D. Setelah dilakukan tindakan 3.1 Monitor tanda gejala infeksi lokal dan
0142) keperawatan selama 3x8 jam sistemik
diharapkan tingkat infeksi menurun, 3.2 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan kriteria hasil: dengan pasien dan lingkungan pasien
- Kadar sel darah putih dari skala 3.3 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
(3) ke skala (5) 3.4 Ajarkan cara memeriksa luka
Keterangan: 3.5 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
(1) Memburuk
(2) Cukup memburuk
(3) Sedang
(4) Cukup menurun
(5) Menurun
 G. IMPLEMENTASI
Nama : Ny. N No.CM : 01056844
Umur : 54 tahun Ruang : Edelweis

No Hari /tgl No.

Implementasi Evaluasi Proses Paraf
/jam Dx
1. 01 1 1.1 Identifikasi lokasi, S:
Novemb karakteristik, durasi frekuensi, - P: Nyeri timbul saat bergerak
er 2021 kualitas, intensitas nyeri - Q: seperti tertusuk-tusuk
1.2 Identifikasi skala nyeri - R: menyebar sampai ke perut
1.3 Identifikasi faktor yang - S: skala 7
memperberat dan memperingan - T: hilang timbul
nyeri - Aktivitas sehari-hari dibantu
1.5 Jelaskan penyebab, keluarga
periode,dan pemicu nyeri O:
1.6 Kolaborasi pemberian - Pasien tampak meringis
analgetik, jika perlu - Tampak luka bekas nefrostomi di
area ginjal sebelah kiri
2.1 Identifkasi gangguan fungsi - Telah diberi paracetamol 500mg
tubuh yang mengakibatkan 3x2 tablet
kelelahan
2 2.2 Fasilitas duduk di sisi tempat S:
tidur, jika tidak dapat berpindah - Pasien mengatakan merasa tidak
atau berjalan nyaman melakukan aktivitas
- Pasien mengatakan tubuh lemah
O:
- TD : 130/70mmHg
- N : 97 x/mnt

3 3.1 Monitor tanda gejala S: Pasien mengerti apa saja tanda dan
infeksi lokal dan sistemik gejala infeksi,
3.3 Jelaskan tanda dan gejala O: Tidak terlihat tanda-tanda infeksi
infeksi Leukosit: 12,24 10^3/µL
3.5 Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
2. 02 1.1 Identifikasi lokasi, S:
Novemb karakteristik, durasi frekuensi, - P: Nyeri timbul saat bergerak
er 2021 kualitas, intensitas nyeri - Q: seperti tertusuk-tusuk
1.2 Identifikasi skala nyeri - R: menyebar sampai ke perut
1.3 Identifikasi faktor yang - S: skala 5
memperberat dan memperingan - T: hilang timbul
nyeri - Aktivitas sehari-hari dibantu
 1.5 Jelaskan penyebab, keluarga
periode,dan pemicu nyeri O:
1.6 Kolaborasi pemberian - Pasien tampak meringis
analgetik, jika perlu - Tampak luka bekas nefrostomi di
area ginjal sebelah kiri
- Telah diberi paracetamol 500mg
3x2 tablet

2.1 Identifkasi gangguan fungsi S:

tubuh yang mengakibatkan - Pasien mengatakan merasa tidak
kelelahan nyaman melakukan aktivitas
2.2 Fasilitas duduk di sisi tempat - Pasien mengatakan tubuh lemah
tidur, jika tidak dapat berpindah O:
atau berjalan - TD : 120/70mmHg
- N : 82 x/mnt

3.1 Monitor tanda gejala S:

infeksi lokal dan sistemik O: Tidak terlihat tanda-tanda infeksi
3.5 Kolaborasi pemberian Leukosit: 12,24 10^3/µL
antibiotik, jika perlu
3. 03 1.1 Identifikasi lokasi, S:
Novemb karakteristik, durasi frekuensi, - P: Nyeri timbul saat bergerak
er 2021 kualitas, intensitas nyeri - Q: seperti tertusuk-tusuk
1.2 Identifikasi skala nyeri - R: menyebar sampai ke perut
1.3 Identifikasi faktor yang - S: skala 3
memperberat dan memperingan - T: hilang timbul
nyeri O:
1.5 Jelaskan penyebab, - Pasien tampak meringis
periode,dan pemicu nyeri - Tampak luka bekas nefrostomi di
1.6 Kolaborasi pemberian area ginjal sebelah kiri
analgetik, jika perlu - Telah diberi paracetamol 500mg
3x2 tablet

S:
- Pasien mengatakan merasa
2.1 Identifkasi gangguan fungsi tidak nyaman melakukan
tubuh yang mengakibatkan aktivitas
kelelahan - Pasien mengatakan tubuh
2.2 Fasilitas duduk di sisi tempat lemah
tidur, jika tidak dapat berpindah O:
atau berjalan - TD : 130/70mmHg
- N : 97 x/mnt
 S: Pasien mengerti tanda dan gejala
infeksi
3.1 Monitor tanda gejala O: Tidak terlihat tanda-tanda infeksi
infeksi lokal dan sistemik Leukosit: 12,24 10^3/µL
3.5 Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
 H. EVALUASI
Nama : Ny. N No.CM : 979215
Umur : 54 tahun Ruang : Edelweis

No.
Tgl/
dx Evaluasi TTD
Jam

01 1 S:
Nove - P: Nyeri timbul saat bergerak
mber - Q: seperti tertusuk-tusuk
2021 - R: menyebar sampai ke perut
- S: skala 7
- T: hilang timbul
- Aktivitas sehari-hari dibantu keluarga
O:
- Pasien tampak meringis
- Tampak luka bekas nefrostomi di area ginjal sebelah kiri
- Telah diberi paracetamol 500mg 3x2 tablet
A: masalah belum teratasi
Kriteria Hasil Sebelum Sesudah Target
Mengeluh nyeri 2 2 5
Meringis 2 2 5
P:lanjutkan intervensi 1.1, 1.2, 1.3, 1.5, 1.6
2
S:
- Pasien mengatakan merasa tidak nyaman melakukan aktivitas
- Pasien mengatakan tubuh lemah
O:
- TD : 130/70mmHg
- N : 97 x/mnt
A:
Kriteria Hasil Sebelum Sesudah Target
Pembatasan 2 2 4
aktivitas
3 P: lanjutkan intervensi 2.1, 2.2

S: Pasien mengerti apa saja tanda dan gejala infeksi,

O: Tidak terlihat tanda-tanda infeksi
Leukosit: 12,24 10^3/µL
Inj. Ceftriaxone 1 gr
A:
Kriteria Hasil Sebelum Sesudah Target
Kadar sel darah 2 2 5
 putih
P: lanjutkan intervensi 3.1, 3.5
02 1 S:
Nove - P: Nyeri timbul saat bergerak
mber - Q: seperti tertusuk-tusuk
2021 - R: menyebar sampai ke perut
- S: skala 5
- T: hilang timbul
- Aktivitas sehari-hari dibantu keluarga
O:
- Pasien tampak meringis
- Tampak luka bekas nefrostomi di area ginjal sebelah kiri
- Telah diberi paracetamol 500mg 3x2 tablet
A:
Kriteria Hasil Sebelum Sesudah Target
Mengeluh nyeri 2 2 5
Meringis 2 2 5
P: lanjutkan intervensi
2
S:
- Pasien mengatakan merasa tidak nyaman melakukan aktivitas
- Pasien mengatakan tubuh lemah
O:
- TD : 120/70mmHg
- N : 82 x/mnt
A:
Kriteria Hasil Sebelum Sesudah Target
Pembatasan 2 2 4
aktivitas
3 P: lanjutkan intervensi

S:
O: Tidak terlihat tanda-tanda infeksi
Inj. Ceftriaxone 1 gr

A:
Kriteria Hasil Sebelum Sesudah Target
Kadar sel darah 2 2 4
putih
P: lanjutkan intervensi
03 1 S:
Nove - P: Nyeri timbul saat bergerak
mber - Q: seperti tertusuk-tusuk
2021 - R: menyebar sampai ke perut
- S: skala 3
- T: hilang timbul
O:
- Pasien tampak meringis
- Tampak luka bekas nefrostomi di area ginjal sebelah kiri
- Telah diberi paracetamol 500mg 3x2 tablet
A:
Kriteria Hasil Sebelum Sesudah Target
Pembatasan 2 2 4
aktivitas
P: Hentikan intervensi intervensi
2
S:
- Pasien mengatakan merasa tidak nyaman melakukan aktivitas
- Pasien mengatakan tubuh lemah
O:
- TD : 130/70mmHg
- N : 97 x/mnt
A:
Kriteria Hasil Sebelum Sesudah Target
Kadar sel darah 2 2 4
putih
3 P: Intervensi intervensi

S: Pasien mengerti tanda dan gejala infeksi

O: Tidak terlihat tanda-tanda infeksi
Leukosit: 12,24 10^3/µL
Inj. Ceftriaxone 1 gr

A:
Kriteria Hasil Sebelum Sesudah Target
Lelah 2 2 4
P: Hentikan intervensi