RESUME PEMERIKSAAN FISIK

TUGAS INI DIBUAT UNTUK MEMENUHI SYARAT LULUS UJIAN PRAKTEK

PEMERIKSAAN FISIK
DOSEN PENGUJI : DESSI KUSMAWATI N.,S.KEP.,NERS

Disusun oleh:
Firda Lindawati
20.066
1B
AKADEMI KEPERAWATA RS DUSTIRA
CIMAHI
A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Klien
Nama : Shakila Azzahra Virgian
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan :-
Suku/Bangsa : Sunda
Status perkawinan : Belum kawin
Golongan Darah : AB
Diagnosa Medis :-
Tanggal Masuk RS : 13 Juli 2021
Tanggal Pengkajian : 13 Juli 2021
No. Medrec : 091011121314
Alamat : Cemara 5 No.11/181 RT/RW
02/01 Kec.Sukajadi Kel.Pasteur
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Agung Wicaksono
Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Jenis Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan :-
Hubungan Dengan Klien : Kakak Kandung
Alamat : Cemara 5 No.11/181 RT/RW
02/01 Kec.Sukajadi Kel.Pasteur

b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan Utama
 -
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan Masuk Rumah Sakit
Untuk melakukan pemeriksaan fisik
b) Keluhan saat di kaji
-
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
-
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
-

c.Pemeriksaan fisk :

1) Keadaan Umum,
a. Pasien sadar sepenuhnya
b. Penampilan pasien terlihat seperti wanita pada umumnya
c. BB sebelum sakit: 49
d. BB sesudah sakit: 47
e. Tinggi badan : 153
2) Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
a. Suhu tubuh : 36.5 derajat
b. Tekanan darah : 120/8-
c. Nadi: 72/menit
d. Respirasi: 18/menit
3) Pemeriksaan kulit dan rambut
a. Kulit kepala halus tidak kotor tidak ada ketombe tak tidak
terdapat luka
b. Warna rambut hitam
c. Distribusi rambut merata
d. Tidak ada kerontokan pada daerah rambut
4) Kepala & Leher
Kepala
a. Bentuk kepala normal
b. Lebar kepala 50 cm
Mata
a. Bentuk mata simetris
b. Iidak terjadi penurunan kelopak mata
c. Kelopak mata dapat berkedip secara normal
d. Bulu mata melengkung keluar (eksropion)
e. Konjungtiva berwarna merah muda
f. Sklera mata berwarna putih
g. Pupil mata normal
h. Lapang pandang noramal
i. Ketajaman mata normal
j. Akomodasi mata normal
k. Tidak terdapat nyeri saat di palpasi
Hidung
a. Hidung simetris sejajar dengan nasobial
b. Tidak terdapat polip dan sinus
c. Mukosa hidung berwarna merah muda
d. Hidung bersih distribusi bulu hidung merata
e. Tidak terdapat pernapasan cuping hidung
f. Penciuman bagus
g. Tidak terdapat nyesi saat di palpasi
Telinga
a. Telinga simetris
b. Pendengaran normal
c. Tidak terdapat keluhan pada telinga
d. Tidak ada pemecahan gendang telinga
Mulut
a. Bentuk mulut simetris
b. Warna bibir merah muda
c. Tidak terdapat pembengkakan gus
d. Tidak ada karies dan giginya tidak berlubang
e. Tidak ada keluhan pada daerah bibir
f. Pasien dapat merasakan dengan baik
Leher
a. Tidak terjadi pembengkakan pada daerah leher
 b. Tidak ada kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid
c. Reflek menelannya normal
d. Kekuatan otot leher normal
5) Dada/Thorak (Payudara, Jantung & Paru)
a. Payudara simetris
b. Palpasi normal
c. Tidak ada benjolan
d. Distribusi warna kulit merata
e. Dada normal
f. Detak jantungnya normal
g. Distribusi warna kulit merata
h. Daerah jantung tidak ada pembengkakan
i. Di paru paru tidak terdengar penyumbatan
j. Saat di palpasi inspeksi perkusi dan auskultasi semuanya
normal
6) Abdomen
a. Abdomennya normal tidak ada penegangan
b. Tidak ada bekas luka
c. Distrbusi warna kulit merata
d. Suara bising usus normal 9x/menit
e. Saat di palpasi tidak ada nyeri
7) Punggung
a. Punggung bersih tidak ada luka
b. Distribusi kulit merata
c. Tidak ada keluhan di daerah punggung
8) Tangan
a. Distribusi kulit tangan merata
b. Tangan simetris
c. Refleknya normal
d. Tugor normal
e. Vcr pada ibu jari normal
f. Kekuatan ototnya normal
g. Tidak terdapat luka
h. Tidak ada keluhan pada tangan
9) Kaki
a. Kakinya simetris
b. Distribusi kulitnya merata
c. Refleknya normal
d. Tidak terdapat luka
e. Tidak ada keluhan pada daerah kaki
d. Genetalia, Anus, dan Rektum
10) Genetalia
a. Genetalia bersih tidak ada luka dan kelainan lainnya
11) Anus dan Rektum
a. Daerah anus bersih
b. BAK dan BAB nya normal
c. Setelah BAK dan BAB selelu di bersihkan
d. BAK sehari 4 kali
e. BAB sehari 1 kali
f. Bentuk feses padat
g. Tidak ada luka
h. Tidak ada keluhan pada anus dan rektum