Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN xxxxxxxxxxx

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ......................
Jalan Raya xxxxxxxxxxxxx No.00 Mojokerto, Kode Pos 61362 Jawa Timur
Email : pkm.xxxxxxxxxxxx@gmail.com Telp. 0857-00000000

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /416-102.2/2021

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :


Nama : ........................................
NIP : ......................................
Pangkat / Gol : ......................................
Jabatan : ......................................
Menyatakan bahwa :
NIK : 351....................................
Nama : ......................................
Status Kepegawaian : Petugas Pendaftaran

Merupakan benar pegawai UPT Puskesmas xxxxxxxxxxx, Memohon kepada PT.


Aneka Gas Industri tbk (SAMATOR) Mojoagung Jombang untuk dapat mengisikan
kembali tabung oxigen kami. Guna keperluan pelayanan di UPT Puskesmas
xxxxxxxxxxx.
Demikian surat keterangan dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya,
terima kasih.

Mojokerto, 14 Juli 2021


Kepala UPT Puskesmas xxxxxxxxxxx
Kabupaten xxxxxxxxxx

dr. H.M. xxxxxxxx


NIP.xxxxxxxxxxxxxxx

Anda mungkin juga menyukai