PEMERINTAHAN KABUPATEN NGANJUK

DINAS OPARIWISATA, KEPEMUDAAN, OLAHRAGA DAN KEBUDAYAAN

Jalan Diponegoro Nomor 77 Nganjuk Kode Pos 644412
Telepon/Faks (0358) 321793 Email:disbudparda@nganjukkab.go.id
Website : www.disbudparda.nganjukkab.go.id

REKOMENDASI
Nomor : / /411.302/2019
Berdasarkan Lampiran VI b Peraturan Bupati Nganjuk Nomor : 16 Tahun 2009 tanggal 21
April 2009, tentang Rincian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Pariwisata, Kepemudaan, Olahraga,
dan Kebudayaan Kabupaten Nganjuk dan Permohonan Rekomendasi dari Seniman, maka Kepala
Dinas Pariwisata, Kepemudaan, Olahraga, dan Kebudayaan Kabupaten Nganjuk tidak keberatan untuk
memberikan rekomendasi guna melakukan pementasan kepada :

Nama Organisasi Seniman : ………………………………………………………………………………………………

Nama Pimpinan : ………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………

No. Induk Kesenian : ………………………………………………………………………………………………

Tempat Pementasan : ………………………………………………………………………………………………

Tanggal Pementasan : ………………………………………………………………………………………………

Catatan

 Rekomendasi ini diberikan dengan dilengkapi fotokopi Kartu Induk Kesenian untuk
mendapatkan Ijin Keramaian dari Kepolisian;
 Rekomendasi ini diberikan dengan tidak mengamati/menilai/menyaksikan pertunjukan;
 Rekomendasi ini diberikan dengan ketentuan tidak menampilkan jenis kesenian yang
melanggar tata susila (tidak sesuai dengan kepribadian bangsa Indonesia);
 Sehubungan dengan hal ini diharapkan agar yang berwenang dapat memberikan ijin keramaian
bagi yang bersangkutan untuk menyelenggarakan kegiatan dengan ketentuan mematuhi
peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Nganjuk, ……………………………………..2019

KEPALA DINAS PARIWISATA, KEPEMUDAAN,

OLAHRAGA, DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN NGANJUK

Drs. SUPIYANTO, MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19631015 198903 1 016