PERJANJIAN KERJASAMA DOKTER MITRA

Perjanjian Kerjasama ini dibuat pada hari Selasa tanggal ________, bulan _______, tahun 20____,
oleh dan antara:

1. Nama : drg. Dyah Muryani, M.Kes

Jabatan : Direktur RSIA ASIH
Alamat : Jl Sepinggan Baru RT 27No 104 Balikpapan 76115

Dalam hal ini bertindak selaku dan atas nama Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih yang
beralamat di Jalan Sepinggan RT 27 No 104, Kelurahan Sepinggan, Kecamatan Balikpapan
Selatan, Kota Balikpapan, 76115 Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”.

2. Nama : dr. Henry Prawira Mangiri

Tempat/Tgl Lahir : Palu / 08 Juli 1996
Alamat : _________________________________

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri. Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK
KEDUA”.

Latar Belakang:
1. PIHAK PERTAMA adalah Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih
2. PIHAK KEDUA Dokter Umum
3. PIHAK PERTAMA bermaksud untuk bekerjasama dengan PIHAK KEDUA dimana PIHAK
KEDUA diperkenankan untuk berpraktek di Instalasi Gawat Darurat dan Rawat
Inap Rumah Sakit ibu dan Anak Asih dan PIHAK PERTAMA akan membantu
menyediakan ruangan, alat kesehatan dan obat yang dibutuhkan.
4. Para Pihak bermaksud untuk mengatur syarat dan ketentuan kerjasama tersebut
diatas.
Para pihak sepakat akan hal-hal berikut ini:

PASAL 1
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Para Pihak dengan ini setuju untuk saling kerjasama dimana PIHAK KEDUA
diperkenankan bekerja dengan Shift Jaga per 8 jam sesuai dengan Jadwal yang
telah dibuat Oleh Ketua Tim UGD untuk melakukan pelayanan KESEHATAN
2. Para Pihak sepakat bahwa hubungan hukum antara mereka adalah hubungan
kerjasama dan PIHAK KEDUA adalah Mitra Kerja dari PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK KEDUA dalam menjalankan pelayanan medis dan atau pelayanan kesehatan
lainnya wajib memenuhi peraturan-peraturan standard Medis yang Berlaku , dan atau
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Dalam melaksanakan kewajiban-kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini, PIHAK
KEDUA akan berkoordinasi dengan Direktur dan Kabid pelayanan medik PIHAK
PERTAMA.

PASAL 2
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku selama 1( Satu)

Tahun terhitung mulai tanggal s.d jangka waktu perjanjian ini dan dapat diperpanjang
secara otomatis apabila tidak ada permintaan tertulis pemutusan oleh salah satu pihak
dan/atau berdasarkan kesepakatan tertulis Para Pihak .

PASAL 3
PEMBAGIAN RUANG, WAKTU DAN PERUBAHAN ISI PERJANJIAN

1. PIHAK KEDUA dalam melakukan Pelayanan Kesehatan, setuju mematuhi peraturan

ruangan waktu dan mengubah isi perjanjian sesuai perkembangan Rumah Sakit
sebagaimana disepakati oleh kedua belah pihak.
2. Praktek Pelayanan Instalasi Gawat Darurat dan Rawat inap dilakukan setiap hari
dengan Sistim kerja Shift 8 jam perhari sesuai dengan jadwal kerja.
PASAL 4
PERSYARATAN PROSEDURAL KERJA

1. Dalam melaksanakan perjanjian ini, PIHAK KEDUA, senantiasa dalam keadaan sehat
fisik dan mental, memiliki integritas moral yang sesuai dengan etika psikologi dan
standar perilaku profesi.
2. Memiliki kecakapan professional sesuai dengan bidang kesehatan , memiliki izin untuk
praktek sesuai keahlian serta memenuhi Ketentuan Pasal 1 ayat (3).

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN
Tanpa mengurangi hak dan kewajiban Para Pihak lainya berdasarkan perjanjian ini, Para
Pihak mempunyai hak dan kewajiban, masing-masing harus dilaksanakan dan ditaati
berlandaskan pada standar profesi, sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA
a. Hak PIHAK PERTAMA
1) Meminta kelengkapan administrasi yang berkaitan dengan praktik Kedokteran
yaitu Ijazah Legalisir , Surat Tanda Registrasi Dokter Umum (STR) dan
Surat Izin Praktik Dokter dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku
2) Meminta PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan medis agar sesuai
dengan Standar Profesi, Standar Prosedur Operasional dan kebutuhan medis
pasien serta PIHAK KEDUA bertanggung jawab secara teknis medis terhadap
pasien yang dilayani
3) Meminta PIHAK KEDUA untuk menjalankan aturan dan ketentuan yang berlaku
di Rumah Sakit yang telah ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA
4) Memberlakukan tarif sesuai dengan ketentuan yang berlaku yang ditetapkan
dengan surat keputusan Rumah Sakit No 5/VI/SK/2021
b. Kewajiban PIHAK PERTAMA
1) Menyediakan sarana atau fasilitas dan dukungan tenaga kesehatan lainnya
untuk PIHAK KEDUA dalam melaksanakan pelayanan medis atau praktik dokter
di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku
2) Memberikan perlindungan hukum sepanjang PIHAK KEDUA melaksanakan
tugas sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional

2. PIHAK KEDUA
a. Hak PIHAK KEDUA
1) Mendapatkan sarana atau fasilitas dan dukungan tenaga kesehatan lainnya
untuk pihak kedua dalam melaksanakan pelayanan medis atau praktik dokter di
Rumah Sakit PIHAK PERTAMA sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku
2) Mendapatkan perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai
dengan Standar Profesi dan Standar Prosedur Operasional
3) Mendapatkan uang duduk Rp 300.000,-(Tiga Ratus Ribu Rupiah)/hari dan Jasa
Pelayanan tindakan Medis sesuai dengan Norma Perhitungan yang ada di RSIA
ASIH.
 b. Kewajiban PIHAK KEDUA
1) Memberikan kelengkapan administrasi yang berkaitan dengan praktik
kesehatan yaitu Copy Ijazah Legalisir, Surat Tanda Registrasi dan Surat Izin
Praktik yang masih berlaku, sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku
2) Memberikan pelayanan medis sesuai dengan Standar Profesi, Standar Prosedur
Operasional dan kebutuhan pelayanan medis pasien serta bertanggung jawab
secara teknis medis terhadap pasien yang dilayani
3) Menjalankan aturan dan ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit yang telah
ditetapkan oleh direktur Rumah Sakit PIHAK PERTAMA
4) Memberlakukan tarif sesuai dengan ketentuan yang berlaku yang ditetapkan
dengan Surat Keputusan No 5/IV/SK/2021

PASAL 6
PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA

Pemutusan perjanjian kerja dapat dilakukan bila:

1. Izin Praktek PIHAK KEDUA sudah tidak berlaku lagi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku
2. Kondisi fisik atau mental PIHAK KEDUA tidak mampu lagi melakukan tindakan medis
secara menetap
3. Diberhentikan Sepihak oleh PIHAK PERTAMA bila PIHAK KEDUA melakukan
pelanggaran disiplin RSIA ASIH dan atau etika profesi

PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Segala perselisihan yang timbul akibat kontrak kerja ini akan diselesaikan secara
musyawarah untuk mufakat.
2. Apabila tidak dapat diselesaikan para pihak, maka akan diselesaikan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku

PASAL 8
PENUTUP
Perjanjian kerja ini dibuat rangkap 2 dengan dibubuhi materai dan masing-masing
rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh para PIHAK
yaitu PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA pada hari dan tanggal yang telah ditentukan di
Perjanjian ini.
Balikpapan, ___________
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai Materai
10.000 10.000

_____________________________ __________________________