No. Dok : FR/MS/9.

1/2-05
PT. ELESKA IATKI Revisi : 00
Lembaga Sertifikasi Kompetensi Tenaga Teknik Ketenagalistrikan Tanggal terbit : 01 Mei 2014
(Competency Certification Body of Electrical Professionals) Halaman : 13 dari 1

PT. ELESKA IATKI

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama peserta :
Alamat :
Asal Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa, saya :

1. Sanggup mentaati tata tertib dan melaksanakan proses uji kompetensi, jujur, benar
dan tidak membocorkan Materi Uji Kompetensi (MUK) sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
2. Mengajukan ’banding’ selama proses sertifikasi berlangsung sesuai ketentuan yang
ditetapkan oleh PT. ELESKA IATKI
3. Bersedia dicabut sertifikat kompetensi bila dikemudian hari terbukti melakukan
kesalahan dalam menjalankan tugasnya dan tidak boleh mempromosikan atau
menggunakan sertifikat tersebut
4. Sanggup menjaga kerahasiaan seluruh proses pelaksanaan uji kompetensi
5. Pemegang sertifikat kompetensi diwajibkan melaporkan kepada PT. ELESKA IATKI,
apabila ada kejadian atau perubahan yang dapat mempengaruhi kompetensinya.
6. Pada saat proses penerbitan sertifikat kompetensi asesi yang dinyatakan kompeten,
melakukan kesalahan dan atau tidak bekerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(SOP), maka sertifikat kompetensi dapat dibatalkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa tekanan apapun.

………. ........ 2017

ttd

( )