Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 038100020821P000319

FKTP : DARUL AZHAR(03810002)

038100020821P000319
Kabupaten / Kota :
KAB. TANAH BUMBU(0381)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSUD dr H Andi Abdurrahman N

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : INTAN OKTAVIANI Umur : 28 Tahun : 30-Oct-1992

No. Kartu BPJS : 0001882695892 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Excessive and frequent menstruation
with regular cycle (N92.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

25 August 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 25-Aug-2021

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 15:00, 08:00 - 15:00;08:00 - 15:00

dr FERISA APRINTHA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 22-Nov-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : INTAN OKTAVIANI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)