LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN MATERNITAS : HEMORAGIC POST PARTUM

Disusun Oleh :

Nila Noviyanti (20204663049)

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN : HEMORAGIC POST PARTUM
KONSEP DASAR HEMORAGIC POST PARTUM

A. DEFINISI
Definisi perdarahan post partum adalah perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi
lahir. Pada praktisnya tidak perlu mengukur jumlah perdarahan sampai sebanyak itu
sebab menghentikan perdarahan lebih dini akan memberikan prognosis lebih baik. Pada
umumnya bila terdapat perdarahan yang lebih dari normal, apalagi telah menyebabkan
perubahan tanda vital (seperti kesadaran menurun, pucat, limbung, berkeringat dingin,
sesak napas, serta tensi < 90 mmHg dan nadi > 100/menit), maka penanganan harus
segera dilakukan (sarwono, 2011).
Hemoragic pasca partum adalah kehilangan darah melebihi dari 500ml selama dan
atau setelah kelahiran dapat terjadi dalam 24 jam pertama setelah kelahiran, atau lambat
sampai 28 hari pasca partum (akhir dari puerperium).
B. ETIOLOGI
Etiologi yang terjadi pada Hemoragic Post Partum :
a. Atonia uteri adalah keadaan lemahnya otnuys/kontraksi rahim yang menyebabkan
uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta
setelah bayi dan plasenta lahir
b. Episiotomi yang lebar
c. Grande multipara (lebih dari empat anak).
d. Jarak kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun).
e. Pernah abortus (keguguran) sebelumnya.
f. Umur telalu muda atau terlalu tua (kurang dari 20 tahun atau lebi dari 35tahun).
g. Uterus terlalu tegang dan besar misalnya pada (gemeli, hidramnion, atau janin
besar). Pada kondisi ini miometrium teregang dengan hebat sehingga
kontraksinya setelah kelahiran bayi menjadi tidak efisien.
h. Riwayat perdarahan post partum atau retensio plasenta pada persalinan terdahulu.
pada kondisi ini akan timbul resiko terjadinya hal yang sama pada persalinan yang
sekarang.
 i. Anemia, Wanita yang mengalami anemia dalam persalinan dengan kadar
hemoglobin 10g/dl,akan dengan cepat terganggu kondisinya bila terjadi
kehilangan darah meskipun hanya sedikit. Anemia dihubungkan dengan
kelemahan yang dapat dianggap sebagai penyebab langsung atonia uteri.
j. Penyakit yang diderita Penyakit jantung,DM ,dan kelainan pembekuan darah atau
hipofibrinogenia dan sering dijumpai pada :
 Sclusio plasenta.
 Kematian janin yang lama dalam kandungan.
 Pre eklamasi dan eklamasid.
 Infeksi, hepatitis, dan septik syok.
C. PATOFISIOLOGI
Faktor resiko yang terdiri dari: Grande multipara, jarak persalinan kurang dari 2
tahun, persalinan dengan tindakan, pertolongan dukun, tindakan paksa, kelahiran sulit
atau manual dari plasenta, penyakit yang diderita (Penyakit jantung, DM dan kelainan
pembekuan darah) dapat menyebabkan terjadinya atonia uteri, trauma genital
(perineum, vulva, vagina, servik, atau uterus), retensio plasenta, sisa plasenta dan
robekan jalan lahir.
Pada atonia uterus ditandai dengan uterus tidak berkontraksi dan lembek
menyebabkan pembuluh darah pada bekas implantasi plasenta terbuka sehingga
menyebabkan perdarahan.
Pada genetalia terjadi robekan atau luka episiotomi, ruptur varikositis, laserasi
dinding servik, inversi uterus menyebabkan perdarahan.
Pada retensio plasenta ditandai plasenta belum lahir setelah 30 menit. Sisa
plasenta ditandai dengan plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh dar
ah) tidak lengkap dan robekan jalan lahir terjadi perdarahan segera setelah bayi lahir,
jika ditangani dengan baik dapat menimbulkan komplikasi. Tetapi, apabila
perdarahan tidak ditangani dengan baik dapat menimbulkan komplikasi : dehidrasi,
hip ovolemik, syok hipovolemik, anemia berat, infeksi dan syok septik, sepsis
purpuralis, ruptur uterus, kerusakan otak, trombo embolik, emboli paru.
 MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala Hemoragic Post Partum sering terjadi :
a. Atoni uteri
1. Uterus tidak berkontraksi dan lembek.
2. Perdarahan segera setelah anak lahir.
b. Trauma genital
1. Titik perdarahan terlihat pada perineum, vulva, dan vagina bagian bawah
2. Titik perdarahan tidak terlihat pada vagina bagian atas, servik dan uterus.
c. Retensio plasenta
1. Plasenta belum lahir setelah 30 menit.
2. Perdarahan segera setelah anak lahir.
3. Uterus kontraksi baik.
4. Tali pusat putus akibat traksi berlebihan.
5. Inversio uteri akibat tarikan.
6. Perdarahan lanjutan.
d. Sisa plasenta
1. Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah ) tidak lengkap.
2. Perdarahan segera setelah anak lahir.
3. Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang
e. Robekan jalan lahir
1. Perdaraha segera setelah anak lahir.
2. Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir.
3. Uterus kontraksi baik.
4. Plasenta lengkap.
5. Pucat, lemah.
f. Fragmen plasenta
1. Nyeri tekan perut bawah.
2. Perdarahan lebih dari 24 jam setelah persalinan (persalinan
sekunder)perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau tidak
beraturan) dan berbau jika disertai infeksi.
3. Anemia.
 4. Demam.
5. Ruptura uteri.
D. KLASIFIKASI
Klasifikasi Hemoragic Post Partum dibagi 2 macam yaitu :
a. Perdarahan Post Partum Dini/Perdarahan Post Partum Primer (Early Postpartum
Hemorrhage) adalah Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama sesudah bayi
lahir, disebut sebab perdarahan pasca persalinan dini (early post partum
hemorrhage) atau lazim disebut “ Perdarahan pasca persalinan”.
b. Perdarahan pada Masa Nifas I Perdarahan Post Partum Sekunder (Late
Postpartum Hemorrhage) adalah perdarahan yang terjadi setelah > 24 jam bayi
lahir disebut “Perdarahan nifas” (puerperal hemorrhage).
E. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan umum
a. Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat.
b. Atasi syok jika terjadi syok.
c. Pastikan plasenta telah lahir lengkap dan eksplorasi kemungkinan robekan
jalan lahir.
d. Pasang kateter tetap dan pantau cairan keluar masuk.
e. Lakukan observasi ketat pada 2 jam pertama pasca persalinan dan lanjutkan
pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya.
2. Penatalaksanaan khusus
a. Atonia uteri
 Lakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika, lakukan pengurutan
uterus
 Pastikan plasenta lahir lengkap dan tidak ada laserasi jalan lahir
 Kompresi bimanual eksternal yaitu menekan uterus melalui dinding abdomen
dengan jalan saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkupi
uteus. Bila perdarahan berkurang kompresi diteruskan, pertahankan hingga
uterus dapat kembali berkontraksi.
b. Retensio plasenta dengan separasi parsial
  Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang
akan diambil.
 Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengejan, bila ekspulsi tidak
terjadi cobakan traksi terkontrol tali pusat.
 Pasang infus oksitosin 20 unit/500 cc NS atau RL dengan tetesan 40/menit,
bila perlu kombinasikan dengan misoprostol 400mg per rektal.
 Restorasi cairan untuk mengatasi hipovolemia.
 Lakukan transfusi darah bila diperlukan.
 Berikan antibiotik profilaksis ( ampicilin 2 gr IV/oral + metronidazole 1 g
supp/oral ).
c. Ruptur uteri
 Berikan segera cairan isotonik ( RL/NS) 500 cc dalam 15-20 menit dan
siapkan laparatomi.
 Pemberian antibiotic agar tidak teerjadi infeksi
d. Sisa plasenta
 Berika antibiotika karena kemungkinan ada endometriosis
 Lakukan eksplorasi digital/bila serviks terbuka dan mengeluarkan bekuan
darah atau jaringan, bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan
evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuret.
 Lakukan transfusi darah jika diperlukan
F. KOMPLIKASI
1. Infeksi, syok septic merupakan salah satu kondisi kegawatdaruratan yang
disebabkan oleh kondisi sepsis, yaitu peradangan di seluruh tubuh akibat infeksi.
2. Anemia berat atau kekurangan zat bsi (Fe) didalam tubuh.
3. Sepsis puerperalis adalah infeksi pada traktus genetilia yang dapat terjadi setiap
saat pecah ketuban (ruptur membran) atau persalinan.
4. Ruptur uteri atau uterine rupture adalah robekan dinding rahim (uterus), dapat
terjadi selama periode antenatal (pra-persalinan) saat induksi, selama proses
persalinan dan kelahiran bahkan selama kala-3 persalinan.
 5. Syok hipovolemik adalah kondisi gawat darurat yang disebabkan oleh hilangnya
darah dan cairan tubuh dalam jumlah yang besar, sehingga jantung tidak dapat
memompa cukup darah ke seluruh tubuh.
6. Kerusakan otak
7. Pada kehamilan berikutnya dapat mengalami aborsi spontan, hipoksia intra uteri,
retardasi pertumbuhan intra uteri.
8. Kematian.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada Hemoragic Post Partum :
a. Pemeriksaan golongan darah
Rh (Rhesus), golongan darah, Crossmatch
b. Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan Hb (Hemoglobin) atau HT (Hematokrit) menurun, sel darah putih
meningkat dan laju endap sedimentasi meningkat, eritrosit, dan trombosit.
c. Kultur uterus dan vagina
Infeksi pasca partum
d. Pemeriksaan koagulasi
Fibrinogen menurun, masa protombin memanjang karena adanya KID, masa
tromboplastin parsial diaktivasi, masa tromboplastin parsial (APTT/PTT)
e. pemeriksaan Sonografi
Menentukan adanya jaringan plasenta tertahan.
f. Elektrolit serum: Untuk mendekteksi ketidakseimbangan elektrolit
g. Gas darah arteri: untuk mengkaji oksigenasi
 H. WOC

Atonia Persalinan dengan Retensio plasenta

uteri tindakan episiotomy,
robekan serviks,
robekan perineum Plasenta tidak dapat
Kegagalan
miometrum untuk terlepas, masih
berkontraksi tersisa plasenta
Terputusnya didalam rahim
kontinuitas
pembuluh darah
Uterus dalam
keadaan relaksasi, Kontraksi uterus
melebar dan lembek terganggu

Pembuluh darah Pembuluh darah

tidak mampu tidak dapat
berkontraksi tertutup

Pembuluh darah
tetap terbuka

Hemoragic Post Partum

Penurunan jumlah Persalinan dengan

cairan intravaskuler episiotomy, robekan
MK : Hipovolemia serviks, robekan
perinium
Tempat masuknya
Penurunan jumlah mikroorganisme
Hb dalam darah
Prosedur invasif
MK : Resiko
Penurunan suplai
Terputusnya Infeksi
oksigen ke jaringan
kontinuitas jaringan

Hipoksia jaringan
Merangsang
prostaglandin
Akral dingin,
konjungtiva anemis
MK : Nyeri Akut

MK : Resiko
Perdarahan
I. Asuhan keperawatan

1.Pengkajian
a. Identitas klien
Meliputi: nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, suku, bangsa, pendidikan,
pekerjaan, tanggal dan jam masuk Rumah Sakit, no register, dan diagnosis medis.
b. Riwayat kesehatan :
1. Riwayat kesehatan dahulu :
Riwayat penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal kronik, hemofilia, riwayat
pre-eklampsia, trauma jalan lahir, kegagalan kompresi pembuluh darah, tempat
implantasi plasenta, retensi sisa plasenta.
2. Riwayat kesehatan sekarang :
Keluhan yang dirasakan saat ini yaitu: kehilangan darah dalam jumlah banyak
(>500ml), Nadi lemah, pucat, lokea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih,
tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, dan konjungyiva anemis.
3. Riwayat kesehatan keluarga :
Adanya riwayat keluarga yang pernah atau sedang menderita hipertensi, penyakit
jantung, dan pre eklampsia, penyakit keturunan hemopilia dan penyakit menular.
4. Riwayat obstetric :
a) Riwayat menstruasi meliputi: Menarche, lamanya siklus, banyaknya, keluhan
waktu haid, HPHT.
b) Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang sebelumnya :
 Riwayat hamil meliputi: Waktu hamil muda, hamil tua, apakah ada
abortus, retensi plasenta.
 Riwayat persalinan meliputi: Umur kehamilan, cara persalinan, penolong,
tempat bersalin, apakah ada kesulitan dalam persalinan anak lahir atau
mati, berat badan anak waktu lahir, panjang waktu lahir.
 Riwayat nifas meliputi: Keadaan lochea, apakah ada pendarahan, ASI
cukup atau tidak dan kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan
kontraksi.
5. Riwayat Kehamilan sekarang
a) Hamil muda, keluhan selama hamil muda.
 b) Hamil tua, keluhan selama hamil tua, peningkatan berat badan, tinggi badan,
suhu, nadi, pernafasan, peningkatan tekanan darah, keadaan gizi akibat mual,
keluhan lain.
c) Makan dan minum, meliputi komposisi makanan, frekuensi, baik sebelum
dirawat maupun selama dirawat. Adapun makan dan minum pada masa nifas
harus bermutu dan bergizi, cukup kalori, makanan yang mengandung protein,
banyak cairan, sayur-sayuran dan buah – buahan.
d) Eliminasi, meliputi pola dan defekasi, jumlah warna, konsistensi. Adanya
perubahan pola miksi dan defeksi. BAB harus ada 3-4 hari post partum
sedangkan miksi hendaklah secepatnya dilakukan sendiri.
e) Istirahat atau tidur meliputi gangguan pola tidur karena perubahan peran dan
melaporkan kelelahan yang berlebihan.
f) Personal hygiene meliputi : Pola atau frekuensi mandi, menggosok gigi,
keramas, baik sebelum dan selama dirawat serta perawatan mengganti
balutan.
2. pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan tanda-tanda vital
1. Suhu badan, suhu biasanya meningkat sampai 38 o C. Setelah satu hari suhu
akan kembali normal (36o C – 37o C).
2. Nadi, denyut nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya terjadi
hipovolemia yang semakin berat.
3. Tekanan darah
4. Pernafasan
b. Pemeriksaan Khusus
1. Observasi setiap 8 jam untuk mendeteksi adanya tanda-tanda komplikasi
dengan mengevaluasi sistem dalam tubuh. Pengkajian ini meliputi :
 Nyeri/ketidaknyamanan, nyeri tekan uterus (fragmen-fragmen plasenta
tertahan) Ketidaknyamanan vagina/pelvis, sakit punggung (hematoma)
2. Sistem vaskuler
 Perdarahan di observasi tiap 2 jam selama 8 jam 1, kemudian tiap 8 jam
berikutnya
  Tekaanan darah diawasi tiap 8 jam.
 Apakah ada tanda-tanda trombosis, kaki sakit, bengkak dan merah.
 Haemorroid diobservasi tiap 8 jam terhadap besar dan kekenyalan.
 Riwayat anemia kronis, konjungtiva anemis/sub anemis, defek koagulasi
kongenital, idiopatik trombositopeni purpura.
3. Sistem Reproduksi
 Uterus diobservasi tiap 30 menit selama empat hari post partum, kemudian
tiap 8 jam selama 3 hari meliputi tinggi fundus .
 Lochea diobservasi setiap 8 jam selama 3 hari terhadap warna, banyak dan
bau.
 Perineum diobservasi tiap 8 jam untuk melihat tanda-tanda infeksi, luka
jahitan dan apakah ada jahitannya yang lepas.
 Vulva dilihat apakah ada edema atau tidak
 Traktus urinarius, diobservasi tiap 2 jam selama 2 hari pertama. Meliputi
miksi lancar atau tidak, spontan dan lain-lain
k. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko perdarahan D.0012
Definisi : beresiko mengalami kehilangan darah baik internal (terjadi di dalam
tubuh) maupun ekstrernal ( di luar tubuh).
Faktor risiko :
1) Aneurisma
2) Gangguan gastrointestinal (mis, ulkus lambung, polip, varises)
3) Gangguan fungsi hati (mis, sirosis hepatis)
4) Gangguan kehamilan (mis, ketuban pecah sebelum waktunya, plasenta
previs/abrupsio, kehamilan kembar)
5) Komplikasi pasca partum (mis, atoni uterus, retensi palsenta)
6) Gangguan koagulasi
7) Efek agen farmakologis
8) Tindakan pembedahan
9) Trauma
10) Kurang terpapar informasi tentang pencegahan perdarahan
 11) Proses keganasan

Kondisi klinis terkait :

1) Aneurisma
2) Koagulopati intravascular diseminata
3) Sirosis hepatis
4) Ulkus lambung
5) Varises
6) Trombositopenia
7) Ketuban pecah sebelum waktunya
8) Palsenta previa/abruosio
9) Atonia uterus
10) Retensi palsenta
11) Tindakan pembedahan
12) Kanker
13) trauma
2. Hipovolemia D.0023

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraseluler

Penyebab :

1) Kehilangan cairan aktif

2) Kegagalan mekanisme regulasi
3) Peningkatan permeabilitas kapiler
4) Kekurangan intake cairan
5) Evaporasi

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
(tidak tersedia) 
Objektif
 Frekuensi nadi meningkat
 Nadi teraba lemah
  Tekanan darah menurun
 Tekanan Nadi menyempit
 Turgor kulit menyempit
 Membran mukosa kering
 Voluem urin menurun
 Hemtokrit meningkat
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
 Merasa lemah
 Mengeluh haus
Objektif
 Pengisian vena menurun
 Status mental berubah
 Suhu tubuh meningkat
 Konsentrasi urin meningkat
 Berat badan turun tiba-tiba
Kondisi Klinis Terkait
1) Penyakit Addison
2) Trauma/pendarahan
3) Luka bakar
4) AIDS
5) Penyakit Crohn
6) Muntah
7) Diare
8) Kolitis ulseratif
9) Hipoalbuminemia
3. Nyeri akut D.0077
Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Penyebab :
1) Agen pecedera fisiologis (mis, inflamasi, iskemia, neoplasma)
2) Agen pencendera kimia (mis, terbakar, bahan kimia iritan)
3) Agen pencedera fisik (mis, abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebih)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
 Mengeluh nyeri

Objektif
 Tampak meringis
 Bersikap protektif (mis, waspada, posisi menghindari nyeri)
 Gelisah
 Frekuensi nadi meningkat
 Sulit tidur

Gejala dan tanda minor

Subjketif
(tidak tersedia)
Objektif
 Tekanan darah meningkat
 Pola napas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berpikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaphoresis

Kondisi klinis terkait

1) Kondisi pembedahan
2) Cedera traumatis
 3) Infeksi
4) Sindrom koroner akut
5) Glaucoma
4. Resiko infeksi D.0142
Definisi : beresiko mengalami peningkatakan terserang organisme patogenik
Faktor risiko
1) Peyakit kronis (mis, diabetes meliitus)
2) Efek prosedur invasive
3) Malunutrisi
4) Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
5) Ketidakadekuatan perthanan tubuh primer
 Ganggaun peristaltic
 Keruskakan integritas kulit
 Perubahan sekresi Ph
 Penurunan kerja siliaris
 Ketuban pecah lama
 Ketuban pecah sebelum waktunya
 Merokok
 Satatis cairan tubuh
6) Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
 Penurunan hemoglobin
 Imunosupresi
 Leucopenia
 Supresi respon inflamasi
 Vaksinasi tidak adekuat

Kondisi klinis terkait

1) AIDS
2) Luka bakar
3) Penyakit paru obstruksi kronis
4) Diabetes meliitus
5) Tindakan inavasif
6) Kondisi penggunaan terapi steroid
7) Penyalahagunaan obat
8) Ketuban pecah sebelum wktunya
9) Kanker
10) Gagal ginjal
11) Imonosupresi
12) Lymphodema
13) Leukositopenia
14) Gangguan fungsi hati
J. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Diagnosa Luaran intervensi

Keperawatan

1. Resiko Tingkat Perdarahan : Resiko Perdarahan : I.02067

perdarahan L.02017 Definisi : mengidentifikasi dan
Definisi : kehilangan menurunkan resiko atau
darah baik internal komplikasistimulus yang
(terjadi di dalam tubuh) menyebabkan perdarahan atau resiko
maupun ekternal (diluat perdarahan
tubuh) Tindakan :
Ekpekstasi : membaik 1. Observ
Kriteria hasil : asi
Kelembapan kulit  Monitor tanda dan gejala
meningkat (5) perdarahan
Tekanan darah (5)  Monitor nilai
Denyut nadi (5) hemoglobin/hematokrit
Suhu tubuh (5) sebelum dan sesudah
kehilangan darah
 Monitor tanda-tanda vital
ortostatik
 Monitor koagulasi (mis,
prothrombin time (PT),
partial thromboplastin
time (PTT), fibrinogen
degradasi fibrin atau
platelet
2. Terape
utik
 Pertahankan bed rest
selama perdarahan
 Batasi tindakan invasive,
jika perlu
 Gunakan kasur pencegah
dekubitus
 Hindari pengukuran suhu
rektal
3. Eduka
si
 Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
 Anjurkan menggunakan
kaos kaki saat ambulasi
 Anjurkan meningkatkan
asupan cairan untuk
 menghindari konstipasi
 Anjurkan menghindari
aspirin atau antikoagulan
 Anjurkan meningkatkan
asupan makanan dan
vitamin K
 Anjurkan segera melapor
jika terjadi perdarahan
4. Kolab
orasi
 Kolaborasi pemberian
obat pengontrol
perdaraha, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
produk darah
 Kolaborasi pemberian
pelunak tinja

2. Hipovolemia Status Cairan : Manajemen Hipovolemia :

L.03028 I.03116
Definisi : Kondisi Definisi : Penurunan cairan
Volume cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau
intravaskuler, intraseluler
interstisiel, dan atau Tindakan :
intraselurer
Ekspektasi : Membaik 1. Observasi
Kriteria Hasil :  Periksa tanda dan
Kekuatan Nadi (5) gejala hipovolemia (mis.
Meningkat
frekuensi nadi meningkat,
Turgor kulit (5)
Meningkat nadi teraba lemah, tekanan
Output urine (5) darah menurun, tekanan
Meningkat nadi menyempit,turgor
kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume
urine menurun, hematokrit
meningkat, haus dan
lemah)
 Monitor intake dan
output cairan
2. Terapeutik
 Hitung kebutuhan
cairan
 Berikan posisi
modified trendelenburg
  Berikan asupan cairan
oral
3. Edukasi
 Anjurkan
memperbanyak asupan
cairan oral
 Anjurkan
menghindari perubahan
posisi mendadak
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
cairan IV issotonis (mis.
cairan NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberian
cairan IV hipotonis (mis.
glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
 Kolaborasi pemberian
cairan koloid (mis.
albumin, plasmanate)
 Kolaborasi pemberian
produk darah

3. Nyeri akut Tingkat Nyeri : Manajemen Nyeri I.08238

L.08066 Definisi : mengidentifikasi dan
Definisi : pengalaman mengelola pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan
sensorik/emosional
keruskan jaringan atau fungsional
yang berkaitan dengan dengan onset mendadak atau lambat
kerusakan jaringan dan berintensitas ringan hingga berat
aktual/fungsional, dan konstan
dengan onset Tindakan :
mendadak/lambat dan 1. Observasi
berintensitas ringan  Identifikasi lokasi,
hingga berat dan karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
konstan. intensitas nyeri
Ekspetasi : Menurun  Identifikasi skala nyeri
Kriteria hasil :  Identifikasi respon nyeri
- Keluhan nyeri non verbal
(4) cukup  Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan
- Meringis (4)
 cukup menurun memperingan nyeri
- Gelisah (4)  Ientifikasi pengetahuan
cukup menurun dan keyakinan tentang
- Kesulitan tidur nyeri
(4) cukup  Identifikasi pengaruh
menurun budaya terhadap respon
nyeri
 Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
 Monitor efke samping
penggunaan analgetik
2. Terapeutik
 Berikan teknik non
farmokologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis, TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi, terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis, suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitas istirahat tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
3. Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Anjurkan teknik non
farmakologis untuk
 mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik

4. Resiko intfeksi Tingkat Infeksi : Pencegahan Infeksi : I.14539

L.14137 Definisi : mengidentifikasi dan
Definisi : menurunkan resiko terserang
Derajat infeksi organism patogenik
berdasarkan obsevasi Tindakan :
atau sumber informasi 1. Observasi
Ekpektasi : menurun  Monitor tanda gejala
Kriteria hasil : infkesi lokal dan sistemik
Demam (5) 2. Terapeutik
Kemerahan (5)  Batasi jumlah pengunjung
Nyeri (5)  Berikan perawatan kulit
Bengkak (5) pada area edema
 Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasiem
 Pertahankan teknik
aseptik pada pasien
beresiko tinggi
3. Edukasi
 Jelaskan tanda gejala
infkesi
 Ajarkan cara cuci
tangan dengan benar
 Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
 Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
 Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
imunisasi
 DAFTAR PUSTAKA

Prawirohardjo Sarwono , etc (2011), Ilmu Kandungan, Gramedia, Jakarta.

Aprisunadi et.al. 2016. Standar diagnosisi keperawatan Indonesia : Jakarta. Dewan pengurus

pusat PPNI

Harif Fidlillah et.al. 2016. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Jakarta. Dewan

pengurus pusat PPNI

Harif Fidlillah et.al.. 2016. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Jakarta. Dewan

pengurus pusat PPNI