See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/272420497

PRE ANALITIK PEMERIKSAAN HEMOSTASIS.

Conference Paper · September 2014

CITATIONS READS

0 10,911

1 author:

Sri S Adiyanti
University of Indonesia
8 PUBLICATIONS   50 CITATIONS   

SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

microRNA 122 View project

All content following this page was uploaded by Sri S Adiyanti on 18 February 2015.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 PRE ANALITIK PEMERIKSAAN HEMOSTASIS

Sri Suryo Adiyanti

Departemen Patologi Klinik FKUI-RSCM

Pendahuluan
Penggunaan alat analitik modern saat ini sangat membantu dalam pemeriksaan
laboratorium dengan hasil yang akurat. Pemantapan mutu internal dan eksternal yang
dilakukan dengan baik diharapkan dapat mengurangi kesalahan pada proses analitik.
Adanya hasil tes yang tidak tepat dalam pemeriksaan hemostasis dapat disebabkan oleh
keadaan diluar pemeriksaan itu sendiri terutama dalam proses pre analitik. Keadaan yang
dapat menyebabkan kesalahan misalnya dari penanganan sampel yang tidak tepat, atau
dari proses pengambilan sampel itu sendiri. Pada keadaan ini maka hasil tes tidak
1,2
menggambarkan keadaan sampel sesuai keadaan klinis pasien tersebut secara akurat.
Pada makalah ini akan dibahas tentang hal yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan pre
analitik hemostasis terutama saat pengambilan darah vena antara lain identifikasi pasien,
pemilihan lokasi vena, antikoagulan, cara pengambilan dan urutan penampungan. Selain itu
juga dibahas tentang stabilitas dan penyimpanan.

Pengambilan darah vena

Pengambilan darah harus dilakukan oleh tenaga yang terlatih dan berpengalaman
dan identifikasi pasien harus dilakukan dengan tepat sehingga dan pengambilan sampel
dilakukan dari pasien yang benar. Identifikasi pasien dapat dilakukan seperti mencocokkan
dengan nama lengkap pasien, serta identifikasi tambahan lainnya seperti tanggal lahir,
nomor rekam medik. Pasien dapat diminta menyebutkan nama lengkapnya, alamat, tanggal
lahir atau nomor identifikasinya, selain itu pencantuman tanggal dan waktu pengambilan
sampel juga harus diperhatikan.1,3
Pasien sebaiknya berada dalam keadaan santai, karena adanya stres dan aktivitas
fisik yang berlebihan dapat menyebabkan perubahan dalam pembekuan darah yaitu akan
meningkatkan faktor von willebrand dan fibrinolisis. Pasien juga sebaiknya tidak
mengkonsumsi makanan atau obat yang dapat mempengaruhi fungsi trombosit selama
setidaknya 10 hari dan sebaiknya puasa overnight karena adanya kilomikron dapat
mempengaruhi pemeriksaan Terdapat beberapa obat yang dapat mempengaruhi fungsi
trombosit, seperti aspirin, ibuprofen, indometasin, asam mefenamat, juga makanan seperti
kopi dan alkohol. Posisi badan mempengaruhi konsentrasi komponen darah seperti
perubahan dari berbaring ke berdiri mengurangi volume plasma sekitar 12% maka
pengambilan darah cenderung dilakukan pada posisi berbaring. Istirahat selama 30 menit
juga direkomendasikan untuk tes fibrinolisis. 1-6
Pengambilan sampel yang berhubungan dengan pemberian obat harus diperhatikan
(seperti APTT pada monitoring terapi heparin). 2 Variasi diurnal dan makanan dapat
memodifikasi beberapa parameter, maka darah sebaiknya diambil antara pukul 7-9 pagi, 12
jam setelah makan terakhir, dan pada keadaan telentang yang bebas dari stres, kecuali jika
efek obat perlu dimonitor waktunya seperti heparin. 4
Alat yang diperlukan untuk pengambilan darah vena antara lain adalah jarum,
torniket, kapas alkohol, sarung tangan, tabung dan tube holder. Jarum yang digunakan
harus sesuai dengan diameter vena. Jarum dengan diameter besar (16-18 gauge)
digunakan untuk mengambil darah dalam jumlah besar seperti donor darah sehingga
umumnya digunakan jarum ukuran 19-21 gauge. Penggunaan torniket adalah untuk
membantu melihat lokasi vena lebih jelas. Jika penggunaan torniket > 1 menit maka kadar F
VIII, faktor von willebrand dan tissue plasminogen activator akan meningkat, dan fibrinolisis
akan teraktivasi. Selain itu juga terdapat hemokonsentrasi yang akan meningkatkan semua
protein dalam darah sehingga torniket tidak boleh terlalu kencang dan harus dipasang tidak
lebih dari 1 menit, saat darah sudah mengalir ke dalam tabung maka secepatnya torniket
harus dilepas.4,6,7
Sampel sebaiknya diambil tanpa bendungan sehingga darah dapat mengalir ke
semprit dengan aliran kontinyu tanpa tahanan atau dengan adanya tekanan negatif dari
tabung hampa udara (vakum), karena adanya bendungan yang terlalu lama pada vena
dapat menyebabkan hemokonsentrasi, peningkatan aktivitas fibrinolitik, dan aktivasi
sejumlah faktor pembekuan.2
Pembuluh vena besar di lengan daerah lipat siku lebih direkomendasikan, karena
pembuluh dengan diameter yang kecil dapat menjadi kolaps sehingga menyebabkan aliran
darah menjadi terhambat dan/atau pengisian tabung menjadi tidak tepat. Pemilihan lengan
juga harus diperhatikan. Pengambilan vena harus membuat trauma seminimal mungkin.
Darah tidak boleh diambil dari lengan yang terpasang infus. Kontaminasi sampel dengan
cairan infus (terutama yang mengandung heparin) merupakan penyebab paling umum
3,4
kesalahan pra analitik di rumah sakit.
 Gambar 1. Cara pengambilan darah vena8

Jenis, volume dan pH antikoagulan, rasio volume darah dan hematokrit merupakan
beberapa hal yang termasuk variabel pra analitik dan dapat mempengaruhi tes koagulasi.
Sebelum 2003, NCCLS (sekarang The Clinical and Laboratory Standard Institute (CLSI))
merekomendasikan bahwa 5 ml darah pertama sebaiknya digunakan untuk pemeriksaan
lain yang bukan hemostasis karena satu ml darah pertama dapat terkontaminasi oleh tissue
factor, namun kini hal tersebut tidak berlaku lagi karena tidak ada bukti adanya perubahan
efek pada pemeriksaan koagulasi. Saat ini CLSI memperkenalkan ‘coagulation before
serum’, tes koagulasi yang sebaiknya tidak dilakukan setelah sampling pada tabung yang
mengandung aktivator atau tabung yang mengandung antikoagulan lain seperti heparin dan
EDTA karena dikhawatirkan dapat terjadi efek carry over dari bahan tambahan dari tabung
sebelumnya ke tabung berikutnya yang kemudian akan mempengaruhi hasil. Carry over
terjadi jika jarum yang digunakan untuk mengisi sebuah tabung memindahkan sedikit darah
atau campuran antikoagulan dari darah tersebut ke tabung yang diisi berikutnya.
Antikoagulan dan zat aditif lainnya pada tabung dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan
pada tabung lainnya walaupun dari penelitian Fukugawa ditemukan bahwa efek carryover
dari clot activators dalam tabung serum minimal. Urutan pengambilan tabung juga serupa
pada penggunaan semprit. Jika 2 atau 3 tabung digunakan maka diisi volumenya sampai
batas yang dianjurkan, selain itu CLSI juga menyatakan bahwa hasil tes PT dan APTT tidak
terpengaruh bila dari tabung pertama. 1,4,9,10
Sampel untuk pemeriksaan koagulasi harus menggunakan tabung yang
mengandung antikoagulan yaitu sitrat. Adanya sitrat akan menyingkirkan kalsium sehingga
tidak akan terjadi proses pembekuan. Konsentrasi sitrat yang direkomendasikan adalah
0.105-0.109 M (biasanya 3.2%) dengan rasio 9 volume darah dengan 1 volume
antikoagulan, sehingga penting untuk mengisi tabung sedikitnya 90% dari kapasitas tabung
atau mencapai batas yang terdapat pada tabung untuk tercapainya rasio antar volume
darah dan antikoagulan tersebut selain itu tabung juga harus dicampur merata dengan
dibolak balik perlahan sebanyak 5-6 kali dan jangan dikocok supaya darah dengan
antikoagulan menjadi homogen. 1,4,7
 Gambar 2. Tube holder8

Gambar 3. Tabung untuk pemeriksaan hemostasis dengan panah yang

menunjukkan batas terisinya8

Stabilitas dan Penyimpanan

Jeda waktu antara sampling dan sentrifugasi sangat penting sehingga waktu kapan
tepatnya sampel diambil perlu diketahui. Sebelum mengirim sampel ke laboratorium
hemostasis maka harus disimpan dalam suhu ruangan untuk mencegah aktivasi dingin oleh
F VII. Sebaiknya sampel dikirim secepat mungkin untuk mencegah deteriorisasi faktor
pembekuan yang labil seperti F V dan VIII dan tidak perlu diantar dalam pendingin, namun
o
pada suhu 15-22 C. Sampel untuk pemeriksaan PT yang disentrifugasi atau tidak
disentrifugasi dengan plasma berada di bagian atas dalam tabung tertutup dibiarkan pada
suhu 18 – 24 oC harus diperiksa dalam waktu 24 jam setelah pengambilan. Sampel untuk
pemeriksaan APTT pada pasien yang tidak mendapat heparin disimpan pada 2-4 oC atau
18-24 oC harus diperiksa dalam 4 jam, sedangkan untuk pemeriksaan APTT pada sampel
yang diduga mengandung unfractioned heparin disimpan pada suhu 2-4 oC atau 18-24 oC
yang harus dikerjakan dalam waktu 1 jam karena potensi netralisasi heparin oleh adanya
pelepasan isi trombosit. Sampel untuk pemeriksaan lain (Trombin Time, Protein C, F V, F
VIII) disimpan pada suhu 2-4 oC atau 18-24 oC, disentrifugasi dan diperiksa dalam waktu 4
jam. 1,2,4
Suhu yang ekstrim harus dihindari dan keterlambatan dalam transportasi dapat
mempengaruhi faktor yang labil (FV, FVIII), sehingga menyebabkan waktu pembekuan
memanjang dan hilangnya aktivitas faktor tersebut. Pada kasus tersebut, melakukan
sentrifugasi dan pemisahan plasma yang diikuti dengan transpor plasma yang beku dapat
dipertimbangkan. Umumnya, untuk mempertahankan integritas sampel, sampel harus
dikerjakan secepatnya (idealnya dalam waktu 1 jam setelah pengambilan) dan tes dilakukan
dalam waktu 4 jam (atau diproses dengan dilakukan sentrifugasi lebih dahulu dan plasma
dibekukan). Selama disimpan dalam waktu yang singkat, sampel harus tetap tertutup dan
berada dalam suhu kamar. Jika pemeriksaan belum akan dilakukan dalam waktu 4 jam
untuk APTT dan 24 jam untuk PT, maka plasma sebaiknya dipisahkan dari fraksi seluler
dengan satu atau dua kali sentrifugasi, tanpa menganggu pellet sel. Plasma yang sudah
terpisah dapat disimpan dalam keadaan beku untuk dikerjakan tes selanjutnya. Plasma yang
terpisah umumnya dapat disimpan pada suhu ruangan atau dalam lemari es selama
beberapa jam tanpa ada efek pada koagulasi. 1,2,4
Ketika menyimpan plasma, semakin rendah suhu freezer, semakin lama spesimen
dapat disimpan. Umumnya tes pada sampel yang disimpan pada suhu di bawah -20 oC
dapat dikerjakan dalam waktu 2-4 minggu sedangkan tes pada sampel yang disimpan pada
suhu -80 oC dapat dikerjakan dalam waktu beberapa bulan dan terkadang beberapa tahun
dalam freezer yang tidak mempunyai defrost cycle yang dapat mencairkan dan
membekukan kembali sampel secara periodik selama penyimpanan. Sebelum pemeriksaan,
sampel yang beku harus dicairkan pada 37 oC selama 5-10 menit atau sudah mencair
seluruhnya dan diperiksa secepatnya. Jika pemeriksaan tidak dapat dilakukan secepatnya
maka sampel yang sudah dicairkan dapat disimpan dalam suhu 5-15 oC selama 2 jam. 1,11,12

Sentrifugasi : persiapan Platelet Poor Plasma (PPP) dan Platelet Rich Plasma (PRP)
Sampel secara keseluruhan perlu diamati adanya bekuan. Untuk memperoleh
plasma, maka sampel disentrifugasi pada kecepatan dan waktu tertentu untuk menghasilkan
platelet poor plasma (PPP) dengan jumlah trombosit < 10 x 10 9/L) (10.000/µl). Hal ini dapat
dicapai dengan sentrifugasi pada 1500 g 15 menit pada suhu kamar. Direkomendasikan
untuk menggunakan swing-out bucket rotor untuk menghindari pencampuran kembali antara
plasma dan trombosit. Sampel yang tampak hemolisis tidak dapat digunakan karena
kemungkinan adanya aktivasi pembekuan dan interferensi pada alat. Beberapa instrumen
yang menggunakan detektor optik dapat bermasalah dalam pengukuran pada sampel yang
ikterik, lipemik atau mengandung substansi yang menganggu transmisi cahaya sehingga
metoda alternatif seperti mekanik atau elektromekanik harus dipertimbangkan. 11
Untuk pemeriksaan agregasi trombosit, digunakan Platelet Rich Plasma (PRP)
dengan jumlah trombosit sedikitnya 200 x 10 9/L yang dapat diperoleh dengan sentrifugasi
pada 150-200 g selama 10-15 menit pada suhu kamar, dan kemudian diperiksa
selambatnya dalam waktu 2 jam.2,13

Beberapa kesalahan teknis yang paling umum terjadi 2 :

1. Kesalahan saat pengambilan sampel, menyebabkan koagulasi sudah terjadi
sebagian (sehingga waktu pembekuan memendek).
2. Pengisian tabung tidak penuh atau terlalu penuh atau hematokrit yang rendah
ataupun tinggi (dapat menyebabkan volume sitrat dengan perbandingan volume
plasma tidak tepat)
3. Antikoagulan yang tidak sesuai seperti EDTA.
4. Pengambilan darah dilakukan melalui selang yang sebelumnya terdapat kontak
dengan heparin (sehingga menyebabkan pemanjangan APTT dan TT).
5. Kontaminasi kaolin/platelet substitute reagent dengan sisa thromboplastin (dapat
menyebabkan APTT memendek).
6. Penundaan analisis sampel
7. Pipetting yang tidak akurat
8. Malfungsi alat.
9. Suhu waterbath tidak tepat
10. Kalsium klorida tidak tepat konsentrasinya atau tidak segar.

Ringkasan
Pemeriksaan hemostasis memerlukan perhatian khusus, dimana pre analitiknya
memegang peranan penting yang dapat mempengaruhi hasil tes secara keseluruhan.
Beberapa hal yang harus diperhatikan seperti saat pengambilan sampel yaitu identifikasi
pasien, urutan pengambilan tabung dan penggunaan antikoagulan. Tabung harus terisi
penuh 90%, menggunakan antikoagulan yang tepat seperti sitrat. Kini CLSI
merekomendasikan ‘coagulation before serum’ karena dikhawatirkan efek carry over yang
akan terjadi meskipun penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna PT dan APTT
yang diambil dari tabung pertama maupun kedua. Transportasi dan penyimpanan sampel
juga memegang peranan penting tergantung dari tes apa yang akan dikerjakan seperti
APTT yang harus diperiksa dalam waktu 4 jam, sedangkan PT dalam waktu 24 jam bila
didiamkan dalam suhu kamar. Hal lain seperti hematokrit dan cara sentrifugasi juga harus
 diperhatikan. Bila pre analitik dilakukan dengan baik maka pada pemeriksaan hemostasis
akan diperoleh hasil yang akurat dan sesuai klinis pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Favaloro EJ, Funk DM, Lippi G. Pre-analytical Variables in Coagulation Testing

Associated with Diagnostic Error in Hemostasis. Labmedicine.2012;(43)2:1-10
2. Manning R, Laffan M. Investigation of Hemostasis : Preanalytical variables including
sample collection. In : Lewis SM, Bain BJ, Bates I.Dacie and Lewis Practical
Hematology.10th eds.Philadelphia: Churchill Livingstone;2006.p 391-2.
3. Ernst DJ . Performing the Venipuncture. In : Applied Phlebotomy. Baltimore:
Lippincott Williams and Wilkins.2005.p 59-95.
4. Pollack B, Schved JF, Boneu B. Preanalytical Recommendations of the ‘Groupe d
‘Etude sur l’Hemostase et la Thrombose’ (GEHT) for Venous Blood Testing in
Hemostasis Laboratories. Haemostasis.2001;(31):61-68.
5. Stegnar M, Knezevic A, Bozic-Mijovski M. The effect of pre-analytical variables on
light transmittance aggregometry in citrated platelet rich plasma from healthy
subjects. Clin Chem Lab Med.2010;(48):1463-5.
6. Harrison P, Mackie I, Mumford A, Briggs C, Liesner R, Winter M, Machin S.
Guidelines for the Laboratory Investigation of Heritable Disorders of Platelet
Function. British Committee for Standard Haematology. 2011.p 1-41.
7. Ernst DJ . Selecting and Assembling Equipment. In : Applied Phlebotomy. Baltimore:
Lippincott Williams and Wilkins;2005.p 38-58.
8. Blood Collection Equipment, Additives and Order of Draws. In : McCall RE,
Tankersley CM. Phlebotomy Essensials. 5th eds. Baltimore: Lippincot William and
Wilkins;2012.p 191-224
9. Fukugawa Y, Ohnishi H, Ishii T, Tanouchi A, Sano J, Miwayaki H, Kishino T, et al.
Effect of Carryover of Clot Activators on Coagulation Tests during Phlebotomy. Am J
Clin Pathol. 2012;(137):900-3.
10. Arkin CF, Adcock DM, Ernst DJ, Marlar RA, Parish GT, Szamosi DI and Warunek DJ.
Collection, Transport, and Processing of Blood Specimens for testing Plasma-Based
Coagulation Assays; Approved Guideline-Fourth Edition. Clinical and Laboratory
Standards Institute. 2003;H21-A4(23)35
11. Ernst DJ . Specimen Handling, Storage and Tranportation. In : Applied
Phlebotomy.Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins;2005.p 162-181.
12. Kitchen S, Makris M. Laboratory tests of hemostasis. In : O’Shaughnessy, Makris M,
Lilicrap D , editors. Practical Hemostasis and Thrombosis.2005.. Massachussets:
Blackwell Publishing;2005.p 8-17.
13. Manning R, Laffan M. Investigation of Hemostasis : Platelet Aggregation. In : Lewis
SM, Bain BJ, Bates I.Dacie and Lewis Practical Hematology.10th eds.Philadelphia:
Churchill Livingstone;2006.p 427

View publication stats