ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY .

M A P

DENGAN DIAGNOSA CA CERVIKS

No. Reg.Ibu : 00747800 Nama Mahasiswa : Fauziah maaku STr.kep

TglMRS : 20 Oktober 2021 TglPengkajian : 21 Oktober 2021

BIO DATA
A. Identitas Ibu/Suami:
1. Initial : Ny M. A. P
2. Umur : 53 Tahun
3. Suku : Minahasa
4. Agama : Kristen
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT
7. Lama menikah : 30tahun
8. Alamat : manembo nembo perum asri
Identitas Penanggung Jawab :

1. Initial : Tn. E.T

2. Umur : 52 tahun
3. Jeniskelamin : Laki-laki
4. Suku/ Bangsa : Minahasa
5. Agama : Kristen
6. Pendidikan : SMP
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Bitung manembo nembo
9. Hub. Dengan pasien : Suami Klien

B. DataBiologis/Fisiologis
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada bagian perut bawah, nyeri yang dirasakan hilang
 timbul, keluarga klien mengatakan klien tidak mengetahui penyakit yg d
deritanya.
2. Riwayat Keluhan Utama
Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan nyeri perut, klien masuk rs
dengan nyeri dada, nyeri sampai belakang pinggul, klien merasakan
mual muntah, tidak ada nafsu makan klien sekarang sedang melakukan
perawatan rawat jalan di poli obsgyn dengan dx ca cerviks.

3. Riwayat Kesehatan Lalu

Saat pengkajian klien mengatakan klien sedang melakukan rawat jalan di poli
obsgyn.

C. Riwayat Keluarga

1. Riwayat penyakit menular : Klien dan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
menular

2. Riwayat penyakit keturunan : Klien mengatakan tidak memiliki penyakit

keturunan

D. Riwayat Reproduksi

1. Riwayat haid

a. Menarche : 16 Tahun

b. Siklus haid : manapouse

c. Durasi haid : manapouse

d. Perlangsungan haid

- Dismenore : -
- Olimenore : -
- Oligomenore : -
- Menorarghia : -
- Amenore : -
2. Riwayat Obstetric
a. Kehamilan, persalinan dan nifas lalu :-
b. Riwayat Genokologi : -
 c. Riwayat Keluarga berencana : -
E. Riwayat Aktivitas Sehari hari
1. Kebutuhan Nutrisi:
Saat dilakukan pengkajian klien tidak ada nafsu makan, klien mangatakan
merasakan mual dan muntah.
2. Kebutuhan Eliminasi
Saat dilakukan pengkajian klien sat dirawat di rumah sakit klien baru bab 1
kali, pasien menggunakan popok, saat mau bak pasien ke wc

3. Kebutuhan Kebersihan diri:

Kebiasaan :
a. Kebersihan rambut : Rambut klien berwarna hitam dan beruban tampak
tersisir rapih dan tidak berketombe
b. Kebersihan badan : Badan klien bersih dan tidak berbau
Kebersihan gigi/mulut : Mulut dan gigi bersih, tidak ada gigi yang copot,
tidak ada caries dan lidah tidak berjamur
Kebersihan genetalia/anus : Genetalia dan anus klien bersih dan tidak ada
luka
Kebersihan kuku tangan, kaki : Kuku tangan dan kaki klien bersih dan
klien tidak mempunyai kuku panjang.
c. Kebersihan pakaian : Pakaian klien tampak bersih
4. Kebutuhan Istirahat/Tidur
Kebiasaan :
Saat pengkajian klien mengatakan susah tidur pada malam hari, dan sering
terbangun, klien mengatakan merasa Gelisah.

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Penampilan ibu: Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tinggi badan/BB : -
4. Tanda vital: TD: 120/80 mmHg Nadi: 88x/menit Respirasi: 20x/menit Suhu:
36,7 oC SpO2:98%
5. Kepala dan rambut
- Keadaan rambut: Warna rambut hitam, dan beruban
- Kebersihan rambut : Rambut klien tampak bersih
6. Wajah/Muka
- Edema wajah/muka: Wajah klien tidak edema
- Ekspresi Wajah: Wajah tampak meringis saat nyeri
7. Mata
- Kebersihan: Tampak bersih, tidak ada kotoran dan simetris kiri dan kanan
- Konjungtiva: anemis
- Sklera : Tidak ikterik
8. Hidung
- Kesimetrisan : Hidung simetris
- Sekret hidung: -
9. Mulut
- Mukosa bibir : kering
- Lidah : Bersih
- Karies : Tidak ada
10. Inspeksi Telinga
- Kebersihan telinga: Telinga klien tampak bersih
- Sekret : -
- Keadaan telinga luar: Bersih
11. Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
12. Dada/Perut
a. Payudara
- Kesimetrisan buah dada : Simetris
- Bentuk buah dada : bulat
- Ukuran buah dada:
- Kesimetrisan putting: Simetris
- Retraksi putting: -
- Nyeri tekan: -
b. Jantung
 - Ictuskordis
- Bunyi tambahan
- Paru
- Bunyi pernafasan
- Bunyi tambahan
c. Abdomen
- Pembesaran
- Bentuk
- Massa : Nyeri tekan ada
- Striae
- Dilatasi vena
13. Panggul/Vagina/Serviks
1. Dengan inspekulo
- Keadaan dinding vagina:
- Prolaps uterus
- Keadaanserviks
14. Genetalia
- Tidak ada hemoroid
15. Pemeriksaan rektal
- Massa antara rektum/vagina
- Lesi antara rectum/vagina
16. Tungkai bawah
- Kesimetrisan
- Edema pretibial
- Varises

G. DATA PSIKOLOGI/SOSIOLOGIS

1. Reaksi emosional setelah diagnosa penyakit diketahui

a. Respon ibu : Klien tampak cemas terhadap penyakit yang dialaminya

b. Respon suami : Suami merasa khawatir dengan keadaan istrinya

 c. Jenis pertolongan yang diinginkan: Pelayanan terbaik dari petugas
Kesehatan
2. Peranan ibu dalam keluarga
a. Pengambilan keputusan : Klien selalu bersikap tegas dalam mengambil
keputusan
b. Konsultasi kesehatan : Klien sebelumnya sudah pernah konsultasi
Kesehatan di pelayanan Kesehatan
c. Penentuan diet dan makanan pantang : -
d. Lain-lain : -
H. DATA SPIRITUAL
1. Usaha ibu berdoa terhadap penyakitnya: Klien selalu berdoa agar
penyakitnya bisa sembuh
2. Pantangan keyakinan ibu selama diRS : -
3. keharusan menurut Keyakinan ibu selama diRS :-

I. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal : 21 oktober 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. MAKROSKROSIS
Kuning muda
Warna Kuning
Jernih
Kekeruhan Keruh
2. MIKROSKOPIS
0-1
Eritrosit 20-25
1-5
Leukosit >25
Hemoglobin 8,8
0-1
Epitel 5-8
Bakteri Pos
Jamur Neg
Amoeba Neg
3. KIMIA
1005-1030
Berat jenis 1010
5-8
pH 5
 leukosit 3+
nitrit Neg Neg
protein Neg Neg
glukosa Neg Normal
keton Neg Neg
urobilingon Neg Normal
bilirubin Neg Neg
darah/eritrosit 5+ Neg
silinder -
kristal - 0-0
J. TERAPI
Tanggal : 21-oktober-2021
1) Ondansentron inj 4 g/iv
2) Ranitidin inj 50 g/iv
3) Nacl 0,9 % 500ml/iv
Pasien sudah melakukan transfuse 2kantong
darah dengan golongan darah o+
K. ANALISA DATA PROBLEM
DATA ETIOLOGI PROBLEM
Ds. Nyeri Gangguan Rasa
-Klien mengatakan nyeri perut Nyaman
bagian bawah. (D.0074)
-klien mengeluh mual
-klien mengeluh lelah

Do.
-klien meringis kesakitan

³Ds. Factor psikologis Defisit Nutrisi

-Pasien mengatakan tidak ada (D.0019)
(keenganan utuk
nafsu makan
makan)

Do.
-Klien tampak lemas
-tidak ada nafsu makan
-porsi makan tidak di habiskan.
Ds. Kurang Terpapar Ansietas
- Keluarga Informasi (D.0080)
pasien
mengatakan
pasien tidak
tau penyakit
yg di
alaminya.
Do.
-kurangnya pengetahuan
penyakitnya
- sulit tidur
-tampak gelisah
L. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman b/d Nyeri
2. Deficit nutrisi berhubungan dengan Factor psikologis(keenganan untuk
makan)
3. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi
M. INTERVENSI KEPERAWATAN
N SDKI SLKI SIKI
O
1. (D.0074) (L.08066) (I.08238) Manajemen
Nyeri
Gangguan rasa Setelah dilakukakan
Tindakan
nyaman b/d nyeri tindakan keperawatan 3x7 Observasi :
• Identifikasi nyeri
jam diharapkan tingkat
(PQRST)
nyeri Menurun dengan • Identifikasi respons
nyeri non verbal
KH:
Terapeutik :
- Keluhan • Berikan Teknik
nonfarmakologis
nyeri
untuk mengurangi
meringis rasa nyeri
Edukasi :
sikap
• Ajarkan Teknik
protektif nonfarmakologis
untuk mengurangi
gelisah
rasa nyeri
ke Kolaborasi :
• Kolaborasi
pemberian analgetik
2. D.0019 defisit (L.030330) Setelah (I.03119) Manajemen
nutrisi b/d dilakukan tindakan nutrisi
keenganan untuk keperawatan 3x7 jam Tindakan
makan diharapkan status nutrisi Observasi :
Kategori : membaik dengan • Identifikasi status
Fisiologis Kriteria Hasil: nutrisi
Subkategori : 1. Porsi makanan yang • Monitor asupan
nutrisi/cairan di habiskan makanan
Terapeutik :
• Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
• Berikan makanan
tinggi kalori tinggi
protein
Edukasi :
• Anjurkan makan
sedikit tapi sering
Kolaborasi:
 Kolaborasi
dengan ahli
gizi untuk
menentukan
jumlah kalori
dan jenis
nutrienyang
dibutuhkan
jika perlu
 N. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/tanggal No Dx/ Implementasi Evaluasi

Sabtu 1 Jam : 10.00

22.oktober 1) Mengidentifikasi nyeri S : - Klien mengatakan nyeri pada dada.
2021 Hasil :
O : - Klien tampak meringis
2) Mengidentifikasi respons nyeri non verbal - Klien tampak gelisah
Hasil : Klien tampak gelisah - Ajarkan Teknik relaksasi
 3) Memberikan teknik nonfarmakologis untuk - Skala nyeri 2-3
mengurangi rasa nyeri - TD : 120/80mmhg
Hasil : Memberikan Teknik relaksasi napas - Nadi : 88 x/menit
dalam - RR: 20x/menit
4) Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri A : Masalah nyeri akut belum teratasi
Hasil : Klien masih tampak bingung denga
napa yang di ajarkan perawat P : Lanjutkan intervensi (1-5)
5) Melakukan kolaborasi pemberian analgetic
Hasil : pemberian analgetic
Ondansentron inj 4 g/iv
Ranitidin inj 50 g/iv

2 Jam : 12.00
1) Mengidentifikasi status nutrisi
S : - Klien mengatakan merasa lemas
2) Memonitor asupan makanan
3) Memberikan makanan tinggi serat untuk - klien mengatakan nafsu makan sudah
mencegah konstipasi
sedikit ada
4) Memberikan makanan tinggi kalori tinggi protein
O : - Klien tampak lemah
5) menganjurkan makan sedikit tapi sering
- klien makan sedkit tapi sering
6) berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrienyang dibutuhkan - porsi makan tidak di habiskan
jika perlu
TD : 120/70 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- RR: 20x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (1-5)
 DAFTAR PUSTAKA
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Definisi

dan Indikator Diagnostik. Jakarta : Dewan Pengerus PPNI.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi
dan Tindakan Keperawatan. Jakarta : Dewan Pengerus PPNI.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi
dan Kriteria Hasil. Jakarta : Dewan Pengerus PPNI.