Referat : Maret 2019

Oleh : dr. Fitria Sholihah

Pembimbing : dr. Hasrayati Agustina, SpPA(K)., MKes

KARSINOMA NASOFARING

I. PENDAHULUAN

Neoplasma dapat berkembang pada nasofaring, dari epithelial ke mesenkimal,

limfoid, dan neuroektodermal. Yang paling sering adalah carcinoma nasofaring,
yang menunjukkan perbedaan geografis yang luar biasa dalam hal insidensi.

Pada referat ini akan dibahas mengenai epidemiologi, etiologi, patogenesis,

patologi, dan diagnosis banding dari carcinoma nasofaring.

II. ANATOMI DAN HISTOLOGI

Nasofaring adalah suatu struktur berbentuk tabung yang terletak di
belakang kavum nasi. Pada bagian atap dan superior dari nasofaring terdapat
basi-sfenoid, basi-occiput dan vertebrae cervikalis pertama. Pada bagian
anterior berhubungan dengan kavum nasi melalui koana. Pada bagian lateral
terdapat orificium tuba eustachius yang dilengkapi oleh torus tubarius di bagian
lateral dan posterior. Pada bagian superior dan posterior torus tubarius terdapat
lekukan yang bernama fossa Rusenmuller. Pada bagian inferior menyempit
membentuk orofaring mulai level palatum mole. Nasofaring merupakan bagian
dari cincin Waldeyer. 1,8
Nasofaring merupakan conducting portion pada sistem respiratori
manusia selain cavum nasi, laring, bronkus, bronkiolus, dan bronkiolus
terminal. (Junc)
 Secara histologi, nasofaring terdiri atas mukosa yang dilapisi epitel
respirasi (pseudostratified ciliated epithelium), dilapisi pula oleh epitel
gepeng berlapis dalam jumlah yang beragam, yaitu pada bagian yang
menempel pada palatum mole. Lapisan mukosa berinvaginasi membentuk
kripta-kripta yang kadang-kadang diinfiltrasi oleh sel-sel limfoid. Pada
lapisan ini terdapat folikel reaktif. Terdapat pula kelenjer seromukosa tetapi
tidak sebanyak pada kavum nasi. 4,5

III. KLASIFIKASI KARSINOMA NASOFARING

WHO-Hystological Classification of Head and Neck Tumours 2017 membagi
carcinoma nasofaring menjadi:7

Carcinomas
Nasopharingeal carcinoma
Non-keratinizing squamous cell carcinoma
Keratinizing squamous cell carcinoma
Basaloid squamous cell carcinoma
Nasopharyngeal papillary adenocarcionoma
TNM Classification of Carcinoma of The Nasopharynx

T – Primary Tumour
TX Primary tumour cannot assessed
T0 No evidence of primary tumour
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumour confined to nasopharynx, or extends to oropharynx and/or
nasal cavity
T2 Tumour with parapharyngeal extension (which denotes
 posteroinfiltration of tumour)
T3 Tumour invades bony structures of skull base and/or paranasal
sinuses
T4 Tumour with intracranial extension and/or involvement of cranial
nerves, infratemporal fossa, hypopharynx, orbit, or masticator space

N – Regional Lypmh Nodes (i.e The Cervical Nodes)

NX Regional lymph nodes cannot assessed
T0 No regional lymph node metastasis
N1 Unilateral metastasis in cervical lymph nodes(s), and/or unilateral or
bilateral metastasis in retropharyngeal lymph nodes, ≤ 6 cm in
greatest dimension, above the supraclavicular fossa
N3 Metastasis in cervical lymph node(s), > 6 cm and/or in the
supraclavicular fossa
N3a >6 cm in greatest dimension
N3b In the supraclavicular fossa

M – Distant Metastasis
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis

Stage Grouping
Stage 0 Tis N0 M0
Stage I T1 N0 M0
Stage II T1 N0 M0
T2 N0-1 M0
Stage III T1-2 N2 M0
 T3 N0-2 M0
Stage IVA T4 N0-2 M0
Stage IVB Any T N3 M0
Stage IVC Any T Any N M1

IV. TINJAUAN PUSTAKA

Nasopharyngeal Carcinoma
Non-keratinizing squamuous cell carcinoma
Keratinizing squamuous cell carcinoma
Basaloid squamuous cell carcinoma
Nasopharyngeal papillary adenocarcinoma

V. PEMBAHASAN
V.1 Definisi dan Epidemiologi
Karsinoma nasofaring merupakan karsinoma yang muncul di mukosa
nasofaring yang memperlihatkan struktur diferensiasi skuamosa.
Karsinoma nasofaring merupakan tumor yang jarang diantara ras
Kaukasia dengan insidensi kurang dari 1 : 100.000 populasi. Insidensi
karsinoma nasofaring di Amerika Selatan adalah 0,3 – 0,7 kasus per
100.000 penduduk per tahun. Karsinoma nasofaring lebih banyak
ditemukan pada etnis tertentu seperti Inuilt, Afrika Utara, dan Cina dari
Asia Tenggara. Insidensi kasus yang tinggi ditemukan di Hongkong, Cina
pada tahun 2012 dengan insidensi 12,5 kasus per 100.000 penduduk laki-
laki dan 4,1 kasus per 100.000 penduduk perempuan. Insidensi di Cina
Utara adalah 15 – 40 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Angka
kejadiannya lebih ting 2 sampai 3 kali lipat pada laki-laki dibanding
perempuan, biasanya mengenai orang dewasa walaupun kasus yang
jarang dapat ditemukan pada anak-anak.
 Pada populasi dengan resiko tinggi, karsinoma nasofaring dapat muncul
pada usia 30 tahun dan puncaknya adalah usia 40-60 tahun. Pada etnis
Cina yang bermigrasi ke Amerika Selatan, angka insidensinya menurun,
akan tetapi tetap lebih tinggi bila dibandingkan dengan insidensi pada
keseluruhan populasi di Amerika Selatan.

V.2 Etiologi
Agen karsinogen karsinoma nasofaring belum teridentifikasi sepenuhnya,
akan tetapi rokok tembakau dan konsumsi alcohol merupakan faktor yang
berkontribusi dalam berkembangnya keratinizing squamuous cell
carcinoma, sedangkan konsumsi yang tinggi terhadap makanan yang
diasinkan dan makanan yang difermentasi dengan kandungan nitrosamine
yang tinggi telah berpengaruh terhadap non keratinizing squamuous cell
carcinoma pada populasi dimana tipe ini menjadi endemik. Non
keratinizing squamuous cell carcinoma dari nasofaring mempunyai
etiologi yang multifaktor termasuk faktor kerentanan genetik, infeksi
Epstein Barr Virus (EBV) dan juga kecenderungan untuk mengkonsumsi
ikan yang diasinkan.
Ikan yang diasinkan mengandung nitrosamine yang bersifat karsinogenik
sebagai prekursornya sebagaimana juga pada substansi EBV. Walaupun
demikian, terdapat faktor lingkungan lain seperti paparan terhadap debu
kayu, formaldehyde, panas, rokok, debu dan uap kimia yang dicurigai
sebagai faktor yang dapat berkontribusi terhadap karsinoma nasofaring.
V.3 Lokasi
Karsinoma nasofaring paling umum ditemukan pada reses faringeal (fossa
Rosenmuller) dan dinding posterior superior dari nasofaring.
V.4 Patogenesis
V.5 Patologi
V.5.1 Makroskopis
 Karsinoma nasofaring dapat muncul sebagai tonjolan yang halus
pada mukosa, nodul dapat berkembang dengan atau tanpa ulserasi,
atau sebagai masa infiltratif yang jelas terlihat. Pada beberapa
kasus, tidak terdapat lesi gross yang terlihat 1. Blind biopsy dari area
nasofaring harus dilakukan ketika ada kecurigaan, terutama biopsy
pada area fossa Rosenmuler2.
V.5.2 Mikroskopis
Non-keratinizing Squamuous Cell Carcinoma (NK-NPC)
NK-NPC memperlihatkan pola arsitektur yang bervariasi, sering
bercampur dengan masa tumor yang sama, mulai dari lembaran
yang solid sampai pulau-pulau yang tidak beraturan, trabecular, dan
gambaran diskohesif dari sel-sel ganas disertai dengan sel limfosit
dan plasma sel dengan jumlah yang bervariasi.
Subtipe undifferentiated, dimana subtype ini merupakan yang
tersering, ditandai dengan sel-sel tumor yang besar dengan tampilan
sinsitial, dengan inti yang bulat sampai vesicular, dan nucleoli
sentral yang besar dan eosinofilik. Pada inti mengandung banyak
kromatin dibandingkan vesicular, dan sel-sel neoplastik biasanya
mempunyai sitoplasma yang lebih amfofilik atau eosinofilik, batas
sel tidak jelas. Sel-sel ganas dapat terlihat sebagai gambaran spindle
sel dalam rangkaian fasikuler.1,2
Dua pola pertumbuhan dari undifferentiated non keratinizing
nasopharyngeal carcinoma dapat terlihat, kadang-kadang dalam
bentuk kombinasi. Yang pertama adalah tipe Regaud, terdiri dari
agregrat dari sel epithelial yang dikelilingi olehjaringan fibrosa dan
sel-sel limfoid. Yang kedua adalah tipe Schmincke, sel-sel
epithelial neoplastic tumbuh difus dan berbaur dengan sel-sel
inflamasi. 1,8
Subtipe differentiated memperlihatkan gambaran yang bertahap,
sering dengan pertumbuhan flexiform, kadang-kadang dapat terlihat
sel-sel berkeratin. Dibandingkan dengan subtype undifferentiated,
sel-sel neoplastik pada subtype differentiated biasanya lebih kecil,
perbandingan nucleus dan sitoplasma (N:C ratio) lebih rendah, inti
sering terlihat kaya akan kromatin, dan anak inti biasanya kurang
menonjol. Jembatan interseluller dapat terlihat.
Walaupun demikian, subklasifikasi carcinoma nasofaring menjadi
undifferentiated dan differentiated tidak bernilai secara klinis
maupun prognosis.
Kepadatan dari sel-sel limfosit dan plasma sel dengan agregrat
tumor sangat bervariasi. Ketika banyak, sel-sel inflamasi memecah
tumor menjadi klaster kecil atau sel-sel tunggal, membuatnya sulit
untuk mengenali asal epitel dari neoplasma. Beberapa kasus
memperlihatkan gambaran eosinophil, neutrophil, dan granuloma
epitheloid yang berlimpah. Sekumpulan sel-sel tumor yang
terisolasi dapat terlihat menciut, inti yang berantakan dan
sitoplasma yang ampofilik atau eosinofilik. Pada 10% kasus, dapat
diselingi oleh globul-globul amyloid kecil berbentuk speris, baik
pada intraselular maupun ekstraselullar.
Pada metastasis di kelenjar getah bening leher, sel-sel ganas dengan
lymph nodes dapat terangkai dengan pola yang bervariasi. Pada pola
tertentu, sel-sel ganas dapat tampak seperti gambaran sel Reed-
Sternberg dengan latar sel-sel inflamatori sehingga menyerupai
Hodgkin Lymphoma. Tampilan kistik dari metastasis NK-NPC ke
lymph nodes dapat menstimulasi metastasis dari orofaring.
Keratinizing squamuous cell carcinoma (K-NPC)
K-NPC merupakan sebuah kelompok dari karsinoma yang invasif
yang memperlihatkan diferensiasi skuamosa melalui pembentukan
 jembatan interseluler dan atau keratinisasi dalam tingkatan yang
bervariasi, disertaidengan stroma yang desmofilik. K-NPC dapat
muncul sekunder terhadap radioterapi walaupun kasusnya sangat
jarang.
Basaloid squamuous cell carcinoma
Tumor ini secara morfologis identik terhadap tumor analog yang
muncul di area lain pada kepala dan leher, dan sangat jarang
dilaporkan sebagai tumor primer dari nasofaring.

V.5.3 Sitologi
Aspirat metastasis dari K-NPC dan NK-NPC memperlihatkan
temuan yang sama dengan dari lokasi lain. Aspirat sering
memperlihatkan latar belakang dari limfosit dan sel-sel plasma,
dengan klaster irregular dari sel-sel yang besar dengan inti vesicular
yang bertumpuk. Sitoplasma dari sel-sel ini sering rapuh dan jarang
terlihat. Banyak terdapat inti yang “telanjang” . Diagnosis dapat
dikomfirmasi dengan immunistaining untuk sitokeratin dan
hibridisasi in situ untuk EBER.

V.5.4 Immunohistokimia
NK-NPC terwarna kat dengan p63, pancytokreatin, dan high-
molekular-weight sitokeratin dengan patchy expressions dari low-
molucular-weight sitokeratin dan EMA, CK7 dan CK20 adalah
negatif.
V.6 Differensial Diagnosis
Differensial diagnosis dari karsinoma nasofaring adalah Non Hodgkin
Lymphoma dan Sinus histiocytosis.10
V.7 Tatalaksana
 Pilihan terapi untuk karsinoma nasofaring adalah radioterapi, dan juga
kombinasi dengan kemoterapi.2 Pada lebih dari 5000 kasus di Hogkong,
83% penderita mengalami remisi sempurna dengan 10 year survival rate
adalah 43%.
V.8 Prognosis dan Faktor Predisposisi
Faktor prognosis terkuat dari NPC adalah stadium saat ditemukan.
Sebuah penelitian dengan menggunakan TNM staging sytem
memperlihatkan bahwa 5 years survival rate untuk stadium 1 adalah 98%,
untuk stadium IIA-B adalah 95%, stadium III adalah 86%, dan untuk
stadium IVA-B adalah 73%.1 Prognosis juga dipengaruhi oleh faktor lain
yaitu umur saat terkena, lokasi atau region metastasis dimana prognosis
untuk metastasis pada region homolateral lebih baik dibandingkan
kontralateral, dan prognosis untuk metastasis di leher atas lebih baik
dibandingkan pada leher bawah2.
Peningkatan volume tumor merupakan faktor prognosis yang negative,
dimana diperkirakan terdapat peningkatan kegagalan local sebesar 1%
untuk setiap penambahan volume tumor sebanyak 1 cm3. 1
Pada tingkat mikroskopik, prognosis untuk keratinizing squamuous cell
nasopharyngeal carcinoma lebih buruk dibandingkan non keratinizing
squamuous cell nasopharyngeal carcinoma.2
Pada non keratinizing squamuous cell nasopharyngeal carcinoma
prognosisnya akan lebih buruk jika ditemukan satu atau lebih dari
tampilan berikut :
1. Ditandai adanya anaplasia dan atau pleomorfism
2. Rasio proliferasi sel yang tinggi, diukur dengan jumlah sel yang
bermitosis atau proliferasi yang berhubungan dengan immunomarkers
3. Kurangnya infiltrasi limfositik
4. Densitas yang tinggi dari sel-sel dendritik S-100 protein positif
VI. SIMPULAN

Karsinoma nasofaring merupakan keganasan yang paling sering terjadi

pada nasofaring diantara semua keganasan yang dapat mengenai nasofaring.
Kanker nasofaring jarang dijumpai pada ras kaukasia, tetapi umum
terjadi pada ras Cina terutama Cina Utara dan Afrika Utara, hali ini dicuragia
erat hubungannya dengan factor genetik dan juga kebiasaaan mengkonsumsi
ikan yang diasinkan yang mengandung kadar nitrosamine yang tinggi.
Undifferentiated non keratinizing squamuous cell carcinoma
merupakan type yang tersering diantara semua klasifikasi carcinoma
nasofaring, sedangkan type keratinizing squamuous cell carcinoma mempunyai
prognosis lebih buruk dibandingkan typr non keratinizing squamuous cell
carcinoma.
Prognosis dari keberhasilan pengobatan karsinoma nasofaring
terutama ditentukan dari stadium sat awal karsinoma nasofaring ditemukan
pada penderita, usia saat penderita mengidap karsinoma nasofaring, dan
metastasis pada kelenjar getah bening servikal homolateral lebih baik
prognosisnya dibandingkan yang bermetastasis ke kontralateral.
 DAFTAR PUSTAKA

1. El-Naggar AK, Chan JKC, Grandis JR, Takata T, Slootweg PJ. WHO
Classification of Head and Neck Tumours. 4th ed. Lyon: IARC; 2017.
2. Rosai J. Nasopharyngeal Carcinoma. In: Rosai J, editor. Rosai and
Ackerman's Surgical Pathology. 11th ed. St. Louis Missouri: Mosby
Elsevier; 2011. p.171 – 174.
3. Eroschenko VP. The Respiratory System. diFiore’s Atlas of Histology
with Functional Correlations. 11th ed. Philadelphia Lippincott Williams
& Wilkins; 2008. p. 333-54.
4. Mescher AL. The Respiratory System. Junqueira’s Basic Histology Text
& Atlas. 14th ed. USA: The McGraw-Hill Companies; 2016. p. 349-52.
5. Thompson LDR, Goldblum JR. Head and Neck Pathology. 2nd ed.
Goldblum JR, editor. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2013.
6. Barnes L. Surgical Pathology of The Head and Neck. 3rd ed. New York:
Informa Healthcare USA; 2009.
7. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC. Robbins and Cotran pathologic
basis of disease: Elsevier Health Sciences; 2014.
8. Wenig BM. Atlas of head and neck pathology: Elsevier Health Sciences;
2015.
9. Wheathers. Basic Pathology A Text, Atlas and Review of
Histopathology. Elseviers Health Science. 2011. p.128 – 141
10. Gattuso, Reddy, David. Differential Diagnosis in Surgical Pathology 2nd
ed. Elsevier Health Sciences;2010. P. 172 – 173
11.