Referat

Oleh : dr. Fitria Sholihah

Pembimbing : dr. Herry Yulianti, SpPA(K)., MKes
Opponent : dr. Afiati, Sp.PA (K)., M.MKes

ADENOKARSINOMA GASTER

I. PENDAHULUAN

Keganasan pada gaster terdiri dari beberapa subtipe histologi termasuk

diantaranya adenokarsinoma, limfoma, tumor karsinoid, gastrointestinal stromal

tumor, dan leiomiosarkoma. Hampir 95% dari seluruh tumor ganas pada gaster

merupakan adenokarsinoma. Adenokarsinoma gaster merupakan neoplasma epithelial

pada mukosa gaster dengan differensiasi glandular. 1,2

Keganasan pada gaster merupakan salah satu penyebab utama kematian karena

kanker di seluruh dunia, menempati peringkat kedua setelah kanker paru. Walaupun

insidensi secara keseluruhan cenderung menurun karena adanya perubahan pada pola

makan dan tehnik penyiapan makanan, prognosisnya masih tetap buruk dengan

kesintasan 5 tahun sebesar 5 – 15% di USA dan Negara barat lainnya.2

Pada referat ini akan dibahas mengenai epidemiologi, insidensi, etiologi,

patogenesis, klasifikasi, patologi, diagnosis banding, terapi dan prognosis dari

adenokarsinoma gaster.

II. TINJAUAN PUSTAKA

1
II.1 Anatomi dan Histologi

II.1.1 Anatomi 3

Gaster dibagi menjadi 4 regio : cardia, fundus, body / corpus, antrum dan

pylorus. Cardia merupakan area teratas yang sempit yang berada tepat di bawah

esophageal sphincter. Fundus merupakan bagian yang berbentuk seperti kubah ke

sebelah kiri dan berkontak langsung dengan diafragma. Body / corpus merupakan

bagian tengah yang terluas, dan pylorus merupakan bagian terminal berbentuk

corong. Batas antara corpus dan antrum ditandai dengan takik pada sisi serosa di

kurvatura minor yang disebut sebagai incisura. Sphincter pyloric merupakan

muskulus sirkularis pada ujung pylorus dimana merupakan bagian yang bergabung

dengan usus kecil. Pylorus dalam bahasa Yunani berarti “penjaga gerbang” dimana

fungsinya adalah untuk mengatur pergerakan chyme ke dalam usus kecil dan

mencegah aliran balik.

Gaster mempunyai dua permukaan dan dua batas. Permukaan yang melingkar

mengacu pada permukaan anterior dan posterior. Batas medial yang berbentuk konkaf

merupakan kurvatura minor sedangkan batas lateral yang berbentuk konveks

merupakan kurvatura mayor. Omentum mayor berada diantara kurvatura minor dan

liver, sedangkan omentum mayor menempel pada kurvatura mayor.

II.1.2 Histologi 4

Dinding gaster terdiri dari empat tunika yang juga ditemukan di region GI

tract yang lain, dengan 2 modifikasi : (1) lapisan otot oblique di tunika muskularis,

(2) tunika mukosa terdiri dari banyak lipatan longitudinal yang disebut sebagai

gastric folds atau gastric rugae, yang memungkinkan distensi gaster.

2
Suplai darah pada gaster berasal dari aksis celiaca, arteri hepatica dan arteri splenika.

Gaster dipersarafi oleh saraf simpatik dari pleksus celiaca dan parasimpatik dari

nervus vagus.

Terdapat 5 jenis sel pada kelenjar gaster yang mengsekresiken produk

spesifik, yaitu :

 Sel Goblet mengsekresikan mucus

 Sel Parietal mengsekresikan asam hidroklorik (HCl)

 Sel principal / chief cells mengsekresikan pepsinogen, bentuk inaktif dari

enzim pencerna protein – pepsin

 Sel Argentaffin mengsekresikan serotonin, histamine, dan regulator

autokrin.

 Sel endokrin / G cells mengsekresikan hormon gastrin kedalam darah.

Mukosa terdiri dari dua kompartemen utama yaitu kompartemen foveolar dan

glandular. Regio anatomi memperlihatkan hubungan dengan tiga tipe mukosa gaster

secara mikroskopik : cardiac, fundic, dan pyloric (antral) dengan bentuk transisional

di perbatasannya. Perbedaan diantara berbagai tipe mukosa gaster tergantung kepada

perbandingan diantara foveola dan bagian sekretori. Kelenjar pada cardia dan pylori

serupa : foveola memenuhi setengah bagian atas dan kelenjar sekretori mucus yang

bercabang memenuhi setengah bagian bawah. Susunan kelenjar yang lebih renggang

dan adanya kista occasional merupakan dua perbedaan mikroskopis pada kelenjar

pylori. Sitoplasma pada sel-sel pylori dapat bergelembung, bervakuola, granular, atau

glassy dan tidak boleh dibingungkan dengan signet ring adenocarcinoma. Sel bersilia

3
terkadang ditemukan di area pylori, dimana sel-sel ini lebih sering didapatkan pada

orang Jepang dan terkadang dianggap sebagai metaplasia.

Kelenjar fundus (oxyntic) ditandai dengan foveola yang memenuhi hanya

seperempat bagian ketebalan mukosa, dan distribusi kelenjar yang tersusun rapi, yang

terdiri dari chief (zymogenic) cells, parietal (acid-secreting) cells, endocrine cells,

dan mucous neck cells.

Dua komponen mukosa yang lain adalah lamina propia dan muskularis

mukosa. Muskularis mukosa terdiri dari lapisan sirkular pada bagian dalam dan

longitudinal pada bagian luar, yang berhubungan dengan fascia yang tipis dari otot

polos yang masuk ke lamina propia sampai ke epitel permukaan. Dalam kondisi

normal lamina propia terdiri dari sedikit atau tanpa folikel lymphoid. Lapisan lain

dari gaster adalah submucosa, muscularis propria, and serosa. Submukosa terdiri dari

jaringan ikat longgar yang berisi serat elastik, pleksus dari arteri, vena, limfatik dan

nervus Meissner. Muscularis propria terdiri dari tiga lapisan : longitudinal, sirkular,

dan oblique. Lapisan sirkular dalam membentuk sphincter pyloric pada

gastroduodenal junction. Pleksus Auerbach (myenteric) berlokasi diantara lapisan

sirkuler dan longitudinal dari muskularis propia.

II.2 Fisiologi 3,4

Gaster merupakan bagian dari GI tract yang paling dapat mengembang,

berlokasi di kuadran kiri atas abdomen tepat di bawah diafragma. Secara tipikal

berbentuk seperti huruf J ketika kosong, pada area superior gaster berhubungan

dengan esophagus dan mengosongkan isinya ke duodenal di bagian inferior. Di dalam

4
gaster, makanan secara mekanik diaduk dengan sekresi gaster membentuk material

seperti pasta yang disebut sebagai chyme. Setelah terbentuk, chime akan dipindahkan

dari gaster ke usus kecil.

II.3 Epidemiologi

Kanker pada gaster meliputi 10% dari seluruh kanker di seluruh dunia.

Walaupun demikian, distribusinya tidak merata. Daerah dengan insidensi tertinggi

yaitu > 60 per 100.000 laki-laki meliputi Asia Timur yaitu Republik Korea dan

Jepang, Eropa Timur dan Amerika Latin. Daerah dengan insidensi terendah yaitu <15

per 100.000 populasi diapatkan pada Amerika Utara, Eropa Utara, hampir seluruh

Negara di Afrika, dan Asia Tenggara.1,5

Adenokarsinoma tipe intestinal lebih predominan terjadi di daerah dengan

insidensi tinggi, sedangkan tipe difuse relatif lebih sering ditemukan pada daerah

dengan insidensi rendah. Insidensi dari karsinoma gaster menurun dalam 15 tahun

terakhir, tetapi ada pergeseran tipe tersering. Sebagai contoh, insidensi

adenokarsinoma tipe tubular menurun terutama pada pasien dengan usia yang lebih

muda, sedangkan insiden adenokarsinoma tipe difuse cenderung meningkat. Hal ini

kemungkinan disebabkan karena adanya skrining lebih awal pada pasien-pasien

terutama di Jepang. 6

Di Indonesia insideni kanker gaster mencapai 2,8 / 100.000 penduduk, masih

termasuk rendah dibandingkan dengan negara-negara di Asean.7

Adenokarsinoma jarang didapatkan pada usia kurang dari 30 tahun, dan

wanita lebih sering terkena dibandingkan laki-laki. Kurang dari 10% kanker gaster

5
muncul pada pasien dengan usia kurang dari 45 tahun (early onset gastric cancer).

Pada kelompok ini perbandingan laki-laki dan perempuan sama atau memperlihatkan

predominasi perempuan, dan biasanya merupakan tumor tipe difus, sehingga

prognosisnya cenderung lebih buruk.6

II.4 Etiologi

Ada beberapa etiologi yang diduga berperan dalam berkembangnya

adenokarsinoma gaster, yaitu diantaranya gastritis kronis dan metaplasia intestinal,

infeksi Helicobacter pylori, diet tinggi garam dan makanan yang diasap, merokok,

dan gastric stump.1,5,6

II.5 Patogenesis

Patogenesis dari karsinoma gaster merupakan sebuah proses yang melibatkan

multifaktorial dimana baik pengaruh lingkungan maupun faktor pejamu mempunyai

peranan penting. Proses karsinogenesis meliputi progresi dari gastritis kronis menjadi

atrofi dengan hypochlorhydria atau achlorhydria, metaplasia intestinal, dysplasia, dan

kemudian menjadi karsinoma, yang disebut sebagai Correa cascade of multi-step

gastric carcinogenesis.5,6

Beberapa kondisi pra kanker yang diduga menjadi faktor predisposisi untuk

adenokarsinoma gaster adalah gastritis atrofi dan metaplasia intestinal yang

disebabkan oleh infeksi Helicobacter pylori atau autoimmune, ulkus gaster, polip

gaster, operasi gaster sebelumnya, dan Menetrier’s disease. Terdapat pula dugaan

6
hubungan agen lingkungan seperti bahan makanan dan pembentukan senyawa N-

nitroso yang bersifat karsinogenik pada gaster.5,8

Gastritis kronis dan metaplasia intestinal

Terdapat hubungan antara gastritis kronis, terutama gastritis atrofi dan

metaplasia intestinal dengan kanker gaster terutama di daerah dengan insidensi tinggi.

Kondisi yang menjadi predisposisi kanker gaster seperti anemia pernisiosa dan

postoperative stomach sering dihubungkan dengan gastritis atrofi ekstensif dan

metaplasia intestinal. Dari ketiga tipe metaplasia intestinal, yang paling dihubungkan

dengan kanker gaster adalah metaplasia intestinal tipe III, yang merupakan tipe yang

paling jarang ditemukan dan ditandai dengan adanya sel kolumnar mucus yang berisi

sulphomucin. Biasanya berkembang menjadi adenokarsinoma tipe intestinal.

Beberapa skema lainnya yang dikembangkan untuk memprediksi terjadinya kanker

gaster yang berhubungan dengan gastritis kronis adalah Sydney classification system,

Gastric Risk Index, OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) system, dan

Baylor system.5,6,8

Infeksi Helicobacter pylori dan adenokarsinoma gaster

Helicobacter pylori mempunyai peranan yang penting dalam berkembangnya

kanker gaster, karena hampir semua kanker gaster non-cardiac berkembang dari

mukosa yang terinfeksi Helicobacter Pylori. Pada tahun 1984, WHO

mengkategorikan Helicobacter pylori sebagai karsinogen grup 1 untuk kanker gaster.

Walaupun demikian, hanya 20% dari seluruh kanker gaster yang positif untuk marker

Helicobacter Pylori. Eradikasi Helicobacter pylori setelah reseksi endoskopik

menurunkan resiko untuk terjadinya kanker gaster. 5,6

7
 Cytokines mengatur keparahan dari gastritis yang disebabkan oleh Helicobacter

pylori. Polimorfisme dari gen interleukin 1β (IL - 1β) menginisiasi dan amplifikasi

respon inflamasi dan reseptor IL-1 antagonis gen (IL-1RN) memodulasi inflamasi

dan berhubungan dengan kemungkinan berkembangnya kanker gaster. Ada dugaan

bahwa pada individual dengan allel yang mempredisposisi inflamasi, infeksi

Helicobacter pylori dapat meningkatkan produksi dari gastric IL-1C, menyebabkan

keparahan dan inflamasi menetap dan dengan demikian meningkatkan resiko untuk

berkembangnya keganasan. 5,6

Diet

Diet berperan penting dalam karsinogenesis adenokarsinoma gaster, terutama

untuk karsinoma tipe intestinal. Asupan yang kurang dari buah-buahan segar dan

sayuran, kekurangan vitamin, vitamin E dan carotenoids diduga dapat meningkatkan

resiko terjadinya kanker, terutama pada individu yang terinfeksi Helicobacter pylori.

Vitamin C dan vitamin E dapat menghambat pembentukan senyawa N-nitroso dan

menangkal radikal bebas. Penelitian meta analisis terbaru memperlihatkan efek

supplement antioksidan β-carotene,vitamin A, vitamin C, vitamin E dan selenium,

sendiri maupun kombinasi tidak terlalu berpengaruh dalam efek protektif terhadap

resiko kanker gaster. Walaupun demikian, pada penelitian yang lain memperlihatkan

bahwa konsentrasi carotenoids, retinol dan α-tocopherol yang tinggi di dalam plasma

berkaitan dengan penurunan resiko dari kanker gaster. 5,6

Asupan yang tinggi dari makanan yang diasinkan dan atau makanan yang

diasap, semua daging, terutama daging merah dan daging yang diawetkan, merupakan

faktor resiko dari kanker gaster, terutama dikombinasikan dengan infeksi

8
Helicobacter pylori. Diet Mediterian disinyalir dapat menurunkan resiko dari kanker

gaster.5

II.6 Lokasi

Lokasi dari adenokarsinoma gaster bervariasi secara geografis menurut

insidensi dari kanker gaster. Pada region dengan insidensi tinggi kanker gaster yaitu

Asia, Amerika Tengah dan Selatan, dan Eropa Timur, sekitar 80% dari kasus terjadi

di distal pada body/corpus, antrum dan atau pylorus, dengan lokasi predominan yaitu

pada antral-pylorus. Pada daerah dengan insidensi rendah yaitu Eropa Utara termasuk

di United Kingdom dan USA, 50 – 60% dari kanker gaster berlokasi di cardia dan

atau fundus. Di Jepang, insidensi karsinoma pada daerah proksimal gaster telah

meningkat dengan 18 – 22% dari semua kanker gaster muncul di daerah proksimal

gaster. Peningkatan insidensi kanker pada korpus gaster meningkat di USA dan

Netherlands.

Untuk adenokarsinoma gaster tipe intestinal, lokasi tersering adalah dinding

anterior, dinding posterior, kurvatura minor dan kurvatura mayor. Sedangkan untuk

adenokarsinoma tipe difus, lokasi yang tersering biasanya muncul pada area

prepiloric. 8

Adenokarsinoma yang berlokasi di gastroesofageal junction telah

dipertimbangkan untuk diklasifikasikan sebagai adenokarsinoma esophagus atau

adenokarsinoma gaster. Pada tahun 2010, American Joint Committee on Cancer

(AJCC) membuat perubahan untuk staging kanker gaster. Yang pertama, hanya tumor

yang berkembang lebih dari 5 cm dari gastroesophageal junction yang akan

9
diklasifikasikan sebagai kanker gaster. Tumor yang berkembang di gastroesophageal

junction dan 5 cm dari gastroesophageal junction dengan keterlibatan

gastroesophageal junction akan diklasifikasikan sebagai karsinoma esophagus sesuai

dengan Siewert tipe I-III tumor gastroesophageal junction. Siewert tipe III akan

dipertimbangkan sebagai karsinoma gaster hanya apabila tidak ada infiltrasi ke

esophagus.2,6,8

II.7 Gejala Klinis

Adenokarsinoma gaster dapat asimptomatis pada stadium awalnya. Pada

stadium yang lebih tinggi, gejala umum seperti dysphagia, asthenia, indigesti,

muntah, kehilangan berat badan, turunnya nafsu makan dan anemia sebagai akibat

dari perdarahan gaster dapat muncul. Ascites dan obstruksi usus dapat muncul

sekunder terhadap metastasis peritoneal dan merupakan indikasi klinis akan stadium

lanjut dimana tujuan terapinya merupakan paliatif.1,2,6

II.8 Patologi

II.8.1Makroskopis6

Gambaran makroskopis dari pada karsinoma gaster fase awal diklasifikasikan

menggunakan kriteria sesuai endoskopi. Sedangkan untuk fase lanjut dideskripsikan

menggunakan klasifikasi Bormann. Klasifikasi Borrmann merupakan yang paling

umum digunakan. Pada klasifikasi Bormann, kanker gaster terbagi menjadi empat

tipe : polypoid carcinoma (tipe I), fungating carcinoma (tipe II), ulcerating

carcinoma (tipe III), dan diffusely infiltrating carcinoma (tipe IV) atau linitis plastica

10
ketika melingkupi sebagian besar gaster. Tipe II merepresentasikan sebanyak 36%

dari semua karsinoma gaster, dan biasanya didapatkan pada antrum atau kurvatura

minor. Tipe I dan III masing-masing merepresentasikan sebanyak 25% dari kanker

gaster stadium lanjut, dan lebih umum didapatkan pada corpus, biasanya pada

kurvatura mayor.

II.8.2Mikroskopis

WHO Classification of Tumours of The Digestive System 2019 membagi

adenokarsinoma gaster menjadi :

Adenocarcinoma
Tubular adenocarcinoma 8211/3
Parietal cell carcinoma 8214/3
Adenocarcinoma with mixed subtypes 8255/3
Papillary adenocarcinoma NOS 8260/3
Micropapillary carcinoma 8265/3
Mucoepidermoid carcinoma 8430/3
Mucinous adenocarcinoma 8480/3
Signet ring carcinoma 8490/3
Poorly cohesive carcinoma 8490/3
Medullary carcinoma with lymphoid stroma 8512/3
Hepatoid adenocarcinoma 8576/3
Paneth cell carcinoma
Sumber : WHO Classification of Tumours of The Digestive System 20191

Tubular Adenocarcinoma

Merupakan tipe tersering dengan frekuensi bervariasi dari 45% di Eropa sampai

64% di Jepang. Frekuensi lebih besar ditemukan sebanyak 72% pada pasien dengan

umur lebih tua di Jepang. Tipe ini terdiri dari sel tumor yang membentuk struktur

kelenjar bentuk tubular yang berdilatasi atau bercabang membentuk slit-like.

Didapatkan struktur acinar. Sel neoplasma individual dapat kolumnar, kuboidal, atau

mendatar dengan musin intraluminal yang menonjol atau sel debris. Dapat pula

11
ditemukan varian clear cell dengan predileksi pada cardia atau region

esophagogastrik. Tumor dengan struktur solid dan struktur tubuler yang sulit dikenali

termasuk ke dalam tipe ini, dan diklasifikasikan ke dalam poorly differentiated

tubular (solid) carcinoma.1,9

Adenocarcinoma with Mixed Subtypes

Frekuensi dari tipe ini sebesar 6 – 22%. Tipe ini memperlihatkan dua atau lebih

dari komponen histologi berupa glandular (tubular / papillary) dan sel signet ring /

poorly cohesive. Komponen histologi yang lain harus dicantumkan apabila

ditemukan. Pasien dengan karsinoma tipe ini mempunyai prognosis yang lebih buruk

dibandingkan dengan yang mempunyai satu komponen.1,9

Papillary Adenocarcinoma NOS

Merupakan subtipe yang jarang dengan insidensi sekitar 2,7 – 9,9% dari seluruh

karsinoma gaster. Tipe ini biasanya memperlihatkan pola pertumbuhan yang eksofitik

dan secara histopatologi biasanya well-differentiated, dengan proses elongasi yang

membentuk seperti jari dilapisi epitel kolumnar atau kuboidal yang disokong oleh inti

jaringan ikat fibrovaskular. Beberapa tumor juga dapat membentuk struktur tubular

(tubulopapillary). Selain differensiasinya yang baik dengan tepi yang menonjol keluar

dan sering diinfiltrasi oleh sel-sel inflamatori, papillary adenocarcinoma berhubungan

dengan frekuensi yang tinggi untuk metastasi ke hati dan kesintasan yang buruk.1,9,10

Micropapillary Adenocarcinoma

Subtipe ini ditandai dengan adanya klaster kecil dari sel tumor tanpa inti

fibrovascular menonjol keluar pada ruang yang bersih. Komponen ini didapatkan

pada 10 – 90% dari keseluruhan massa tumor, dan dapat bersama struktur tubular

12
atau papillary. Tipe mikropapillary adenocarcinoma mempunyai prognosis yang

kurang baik, dan pasien sering mengalami metastasis pada kelenjar getah bening. 1,10

Mucinous Adenocarcinoma

Tipe ini meliputi 2,1 – 8,1 % dari semua tipe karsinoma gaster. Tumor ini

terdiri dari sel tumor ganas berupa epitel dan kolam musin ekstraselular, dimana

kolam musin tersebut meliputi lebih dari 50% area tumor. Terdapat dua pola

pertumbuhan utama yang dapat terlihat : 1) struktur glandular atau tubular yang

dilapisi epitel dengan musin intertisial, dan 2) struktur seperti rantai, sarang, atau sel

tumor individual (sel signet ring dapat terlihat) yang dikelilingi oleh musin. 1,9,10

Poorly Cohesive Carcinoma (PCC), termasuk Signet–Ring Cell Carcinoma dan

Subtipe Lainnya

PCC meliputi 20 – 54% dari semua kanker gaster, dengan frekuensi tertinggi

dilaporkan di Jepang. PCC terdiri dari sel-sel neoplasma yang terisolasi atau

membentuk agregrate kecil tanpa membentuk struktur kelenjar dengan baik. PCC

dapat berupa tipe signet-ring cell atau tipe non Signet Ring Cell (PCC-NOS). Tipe

signet ring cell secara predominan terdiri dari sel signet-ring, yang berkarakteristik

mempunyai musin sitoplasmik berupa globoid droplet yang terlihat jernih dan terletak

di tengah, dengan inti yang eksentrik. Sel signet ring dapat membentuk lace-like

glandular atau membentuk pola mikrotrabekular yang halus (terutama di daerah

mukosa). 1,10

Medullary Carcinoma with Lymphoid Stroma/Gastric (adeno)carcinoma with

lymphoid stroma

13
 Tipe ini mempunyai insidensi sekitar 1 – 7% dari semua tipe kanker gaster.

Merujuk pada lymphoepithelioma-like carcinoma dan medullary carcinoma. Tipe ini

membentuk lembaran irregular, trabekula, ill-define tubules atau sinsitia dari sel-sel

polygonal dengan infiltrate limfositik yang menonjol, dengan limfosit intraepithelial.

Pada tahap awal, tipe ini memperlihatkan pola seperti renda dengan struktur glandular

yang beranastomosis atau bercabang. Lokasi tersering ditemukan pada proksimal

gaster dan pada gstric stump. Angka infeksi EBV pada tipe ini dilaporkan sebesar

22,5 – 100%, dan frekuensi terbesarnya (>80%) dapat dideteksi melalui EBER in situ

hybridization. 1,9,10

Hepatoid Adenocarcinoma

Hepatoid adenocarcinoma secara predominan terdiri dari sel polygonal

eosinophilic hepatocyte-like. Pada pemeriksaan imunohistokimia AFP dapat

terdeteksi dari sel tumor dan juga pada serum. 1,9

Gastric adenocarcinoma of fundic gland type

Pada entity ini termasuk ke dalamnya : chief-cell predominan, parietal-cell

predominan, dan mixed – phenotypes. 1

Tipe yang sangat jarang lainnya, meliputi mucoepidermoid carcinoma, Paneth

cell carcinoma, dan parietal cell carcinoma.

II.8.3Histokimia

Produk sekretori pada hampir semua adenokarsinoma gaster terutama tipe

intestinal mempunyai substansi asam, yang dengan mudah dapat dideteksi dengan

Mayer mucicarmine, alcian blue, atau pewarnaan colloidal iron dan mempunyai

gambaran yang sama dengan musin tipe intestinal. Sedangkan musin yang

14
disekresikan oleh tipe difus dan muncul pada sitoplasma dari sel signet ring

merupakan musin tipe asam ataupun netral. 8

II.8.4Imunohistokimia

Pada tingkatan imunohistokimia, tipe utama musin mengekspresikan MUC1

untuk tipe intestinal, MUC5AC untuk tipe difus, MUC2 untuk tipe mucinous dan

MUC5β untuk tipe lain. Terdapat hubungan yang menarik antara eksperi dari tipe

musin dan lokasi tumor. MUC5AC lebih cenderung didapatkan pada tumor yang

berlokasi di antrum, sedangkan MUC2 predominan ditemukan pada tumor yang

berlokasi di cardia. 6,8

CDX2 terekspresikan pada 90% dari kasus adenokarsinoma gaster dan HepPar-

1 pada sekitar 80% kasus. Pola ekspresi CK7/CK20 pada kanker gaster dapat

dipertimbangkan, dimana hampir 70% dari semua kasus adalah CK7 + dan sebanyak

20% memberikan ekspresi CK20 +. Selain itu pada kanker stadium lanjut, α1-

antitripsin, α1-antichymotripsin, dan α2-macroglobulin biasanya memberikan

ekspresi positif. 6,8

II.9 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada adenokarsinoma gaster dapat dilakukan

diantaranya dengan esophagogastroduodenoscopy (EGD). Walaupun pemeriksaan

melalui EGD dapat mengkonfirmasi diagnosis patologis pada kebanyakan kasus,

merupakan suatu hal yang penting untuk dapat mengenali kasus-kasus dimana tidak

terlihat / kurangnya komponen mukosa yang menonjol, seperti pada linitis plastica,

sehingga biopsi masih tetap perlu dilakukan. Computed tomography (CT) dengan

15
kontras pada rongga dada, abdomen, dan pelvis dapat dilakukan untuk

mengidentifikasi adanya kemungkinan metastasis pada kelenjar getah bening dan

visceral. Diagnostic laparoscopy (DL) dengan lavage untuk menyingkirkan

kemungkinan metastasis pada pada rongga peritoneum digunakan pada banyak

institusi bersma operasi kuratif untuk perencanaan terapi neoadjuvant. 2

II.10 Diagnosis

Pemeriksaan dengan endoskopi dan biopsi dengan forceps merupakan gold

standard method dalam mendiagnosis adenokarsinoma gaster. Detail pada permukaan

mukosa dapat dievaluasi melalui narrow-band imaging atau chromoendoscopy

melalui kombinasi dengan magnifying endoscopy. Invasi submukosa dapat diduga

dari kelainan mukosa yang terlihat, seperti depresi yang dalam, nodul irregular, dan

atau amorphous surface. Reseksi mukosa endoskopi dan diseksi submukosa per

endoskopi digunakan untuk staging dan tatalaksana lesi superfisial seperti displasia

atau karsinoma intramukosa.1

II.11 Staging

Terdapat staging system yang secara luas digunakan dalam praktik klinis dan

penelitian, yaitu American Joint Committee on Cancer (AJCC/TNM) Staging Sytem

edisi ke-8.

American Joint Committee on Cancer (AJCC/TNM) Staging System 8th Edition

16
AJCC/TNM Staging Sytem secara langsung mempengaruhi kemungkinan

keberhasilan sebuah reseksi R0.

Anatomic stage/prognostic groups

Group T N M
Stage 0 Tis N0 M0
Stage IA T1 N0 M0
Stage IB T2 N0 M0
T1 N1 M0
Stage IIA T3 N0 M0
T2 N1 M0
T1 N2 M0
Stage IIB T4a N0 M0
T3 N1 M0
T2 N2 M0
T1 N3 M0
Stage IIIA T4a N1 M0
T3 N2 M0
T2 N3 M0
Stage IIIB T4b N0 M0
T4b N1 M0
T4a N2 M0
T3 N3 M0
Stage IIIC T4b N2 M0
T4b N3 M0
T4a N3 M0
Stage IV Any T Amy N M1

Primary Tumor (T)

Tx Primary tumor cannot be assessed
T0 No evidence of primary tumor
Tis High grade dysplasia, defined as malignant cells confined to

the epithelium by the basement membrane

T1 Tumor invades lamina propia, muscularis mucosae, or

submucosae
T1a Tumor invades lamina propia or muscularis mucosae
T1b Tumor invades submucosa
T2 Tumor invades muscularis propia*
T3 Tumor penetrates subserosal connective tissue without

17
 invasion of visceral peritoneum or adjancent

structures**,***
T4 Tumor invades serosa (visceral peritoneum) or adjancent

structures**,***
T4a Tumor invades serosa (visceral peritoneum)
T4b Tumor invades adjancent structures/organs
Catatan :

*Tumor dapat menembus muskularis propia dengan ekstensi ke ligament

gastrocolic atau gastrohepatik, atau ke omentum mayor dan omentum minor,

tanpa perforasi dari peritoneum visceral yang menutupi struktur ini. Pada kasus

seperti ini, tumor diklasifikasikan sebagai T3. Jika ada perforasi ke peritoneum

visceral yang menutupi ligament gaster atau omentum, maka tumor harus

diklasifikasikan sebagai T4.

**Struktur di sekitar gaster termasuk lien, kolon transversum, liver, diafragma,

pancreas, dinding abdomen, kelenjar adrenal, ginjal, usus kecil, dan

retroperitoneum

***Ekstensi intramural ke duodenum atau esophagus tidak dipertimbangkan

sebagai invasi ke struktur sekitar, tetapi diklasifikasikan dengan kedalaman dari

invasi terbesar dari semua area pada lokasi ini.

Regional Lymph Nodes (N)

Nx Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 No regional lymph nodes metastasis
N1 Metastasis in 1-2 regional lymph nodes

18
 N2 Metastasis in 3-6 regional lymph nodes
N3 Metastasis in ≥ 7 regional lymph nodes
N3a Metastasis in 7 - 15 regional lymph nodes
N3b Metastasis in ≥ 16 regional lymph nodes
Regional lymph nodes : retropancreatic, para-aortic, portal, retroperitoneal, dan

mesenteric

Penyebutan pN0 harus digunakan jika seluruh lymph nodes yang diperiksa

negatif, diluar dari total lymph nodes yang diambil dan diperiksa

Distant metastasis (M)

M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis metastasis

Dalam menentukan sebuah tumor dengan status N0 pada klasifikasi

AJCC/TNM, minimal 15 buah kelenjar getah bening regional perlu dievaluasi

oleh seorang patolog.2

Tumor yang tebatas pada mukosa dan submukosa merujuk sebagai sebuah

early gastric cancer (EGC) tanpa melihat status kelenjar getah beningnya.2

II.12 Differensial Diagnosis12

Differensial diagnosis dari adenokarsinoma gaster diantaranya :

1) gastric dysplasia, sulit untuk dibedakan dengan early gastric carcinoma,

terdapat kelainan sitoarsitektural yang terbatas, dapat memiliki fenotipe

instestinal atau foveolar

2) gastric lymphoma, dapat menyerupai poorly differentiated adenocarcinoma,

positif pada CD 20 dan CD 45, sedangkan pada cytokeratin dan CEA

memberikan ekspresi negatif.

19
 3) gastric xanthoma, memiliki foamy sitoplasma yang menyerupai tipe difus

dari kanker gaster, positif pada pemeriksaan CD68, dan negatif untuk

cytokeratin.

4) metastasic carcinoma pada gaster, gambaran indian file pada karsinoma

payudara dapat menyerupai tipe poorly cohecive carcinoma. Pada

metastasis karsinoma payudara didapatkan ERP dan CK 7 positif tetapi

negatif pada CK 20.

II.13 Therapi

Paradigma tatalaksana operatif untuk kanker gaster belum berubah sejak dekade

terakhir. Complete surgical resection merupakan satu-satunya tatalaksana kuratif

untuk melokalisir penyakit. Perubahan penting muncul pda tahun 1990 dimana

terdapat laporan dari Jepang tentang efektivitas reseksi mukosa per endoskopi

(Endoscopic Mucosal Resection / EMR) tanpa limfadektomi atau gastrektomi pada

pasien-pasien tertentu yang mempunyai resiko rendah untuk mengalami metastase

pada kelenjar getah bening. Jika tumor telah menginfiltrasi ke submukosa dan

insidensi metastasis ke kelenjar getah bening meningkat, maka perlu dilakukan

operasi definitif seperti gastrectomy untuk meyakinkan reseksi R0.2

Untuk kontrol regional dari tatalaksana karsinoma gaster, The Japanese

Research Society for The Study of Gastric Cancer telah menentukan standar untuk

diseksi kelenjar getah bening luas dan melabelinya sebagai D-resection (D1-4). 2

20
 Untuk distant control dapat dilakukan terapi kemoradiasi adjuvant. Secara

umum, pilihan terapi pada pasien kanker gaster yang dapat direseksi meliputi :

1) Terapi kemoradiasi adjuvant

2) Kemoterapi perioperative (ECF, diikuti operasi, diikuti kembali oleh ECF),

atau

3) Kemoterapi adjuvant seperti oral S-1 (tegafur, sebuah obat pro 5-FU

ditambah gimeracil dan oteracil)

Terapi paliatif dilakukan pada pasien dengan stadium IV atau yang sudah tidak

dapat dioperasi, untuk meningkatkan kualitas hidupnya. Intervesi operasi dilakukan

pada pasien yang memenuhi kriteria IHOP : Intractable pain, acute Hemorrhage,

Obstruction yang tidak dapat diatasi dengan intervensi non operatif, dan Perforation.

II.14 Prognosis

Prognosis adenokarsinoma gaster di USA termasuk buruk. Kesintasan untuk

semua pasien dengan adenokarsinoma gaster adalah 4 – 13%. Di Jepang, kesintasan 5

tahun pada 10.000 pasien yang diikuti adalah 46% untuk karsinoma stadium lanjut

dan 89% untuk EGC. Stadium anatomik merupakan indikator faktor prognosis

terkuat, dimana pemeriksaan terhadap specimen gastrektomi dengan keterlibatan

setidaknya 15 kelenjar getah bening merupakan hal yang penting. Status keterlibatan

kelenjar getah bening merupakan indikator prediktif terbaik untuk menentukan

prognosis. Parameter indikator prognosis yang lain adalah etnik Jepang, dan jenis

kelamin perempuan mempunyai prognosis yang lebih baik. Usia yang lebih muda

pada pasien dengan adenokarsinoma gaster mempengaruhi prognosis, dan

21
kemungkinan dikarenakan insidensi yang tinggi dari tipe difus pada pasien dengan

kelompok ini. Ukuran tumor yang lebih kecil memberikan prognosis yang lebih

baik.6,8

III. PEMBAHASAN

Klasifikasi WHO 2010 dan 2019

Terdapat perubahan klasifikasi Adenokarsinoma Gaster menurut WHO 2010

dan 2019, yaitu :

Table Calssification of Gastric Adenocarcinoma

World Health Organization (2010)13

Adenocarcinoma
Papillary adenocarcinoma
Tubular adenocarcinoma
Mucinous adenocarcinoma
Poorly cohesive carcinoma (including signet ring carcinoma and other

variants)
Mixed adenocarcinoma

World Health Organization (2019)

Adenocarcinoma NOS
Tubular adenocarcinoma
Parietal cell carcinoma
Adenocarcinoma with mixed subtype
Papillary adenocarcinoma NOS
Micropapillary carcinoma NOS
Mucoepidermoid carcinoma
Mucinous adenocarcinoma
Signet-ring cell carcinoma
Poorly cohesive carcinoma
Medullary carcinoma with lymphoid stroma
Hepatoid adenocarcinoma
Paneth cell carcinoma

Klasifikasi Lainnya

22
 Terdapat beberapa klasifikasi lainnya untuk adenocarcinoma, yaitu

diantaranya menurut Lauren, Ming, dan menurut Tumor Cancer Genome Atlas.

Klasifikasi Lauren (Mor)5,6

Klasifikasi Lauren bermanfaat untuk menilai asal dari karsinoma gaster

terutama dalam hubungannya dengan faktor lingkungan, trend insidensi dan

precursor. Karsinoma gaster menurut Lauren dibagi menajdi dua tipe utama yaitu tipe

intestinal atau tipe difus. Tumor yang terdiri dari komposisi berimbang dari tipe

intestinal dan tipe difus disebut mixed carcinoma. Sedangkan carcinoma yang terlalu

tidak berdiferensiansi untuk dimasukan ke dalam kedua kategori di atas ditempatkan

ke dalam kategori indeterminate. Dari 1344 tumor yang dideskripsi oleh Lauren,

sebanyak 53% merupakan tipe intestinal dan 34% adalah tipe difus, dan sisanya

merupakan mixed carcinomas atau indeterminate carcinomas.

a. Karsinoma tipe intestinal

Karsinoma tipe ini membentuk formasi kelenjar dengan tingkatan diferensiasi

yang berbeda. Epitel kelenjar yang menyusunnya terdiri dari sel-sel pleomorfik

dengan inti yang hiperkromatis disertai mitosis. Sekresi musin bervariasi dan

didapatkan baik pada sitoplasma sel atau ekstraseluller pada lumen dari kelenjar

neoplasma. Karsinoma intestinal secara tipikal berkembang dari metaplasia

intestinal.

b. Karsinoma tipe difus

Tumor ini diklasifikasikan sebagai poorly cohesive cell yang secara difus

menginfiltrasi dinding gaster dengan sedikit atau tanpa formasi kelenjar. Sekresi

musin biasanya umum didapatkan dan dapat menyebar ke seluruh massa tumor.

23
 Jaringan ikat desmoplastik biasanya lebih menonjol dibandingkan dengan tipe

instestinal dan infiltrasi sel-sel inflamasi biasanya kurang menonjol.

Klasifikasi Ming6

Klasifikasi Ming berdasarkan pola pertumbuhan tumor dan invasi pada tepi

tumor, terbagi menjadi tipe expanding (sebanyak 67% dari semua karsinoma gaster)

terdiri dari berbagai varian nodul tumor dengan tepi yang mendesak / menonjol.

Sedangkan tipe infiltrative (sekitar 33% dari semua karsinoma gaster) ditujukan

untuk semua tumor dengan sel tumor yang menginfiltrasi secara luas disertai respon

inflamasi yang kurang dan desmoplasia.

Klasifikasi Tumor Cancer Genome Atlas (TGCA) (WHO)

Profil molekuler terbaru pada karsinoma gaster tidak hanya penting untuk

meningkatkan pemahaman terhadap poros penggerak perubahan yang terlibat dalam

karsinogenesis pada gaster, tetapi mungkin juga dapat membantu mengidentifikasikan

biomarker yang relevan secara klinis dan terapi target potensial di masa yang akan

datang. Terdapat empat subtipe dari karsinoma gaster berdasarkan TCGA yaitu :

EBV-positif, microsatelite-instable (MSI), genomically stable, dan chromosomally

stable.1

Early Gastric Cancer

Tumor yang tebatas pada mukosa dan submukosa merujuk sebagai sebuah

early gastric cancer (EGC) tanpa melihat status kelenjar getah beningnya. 2,6,11

EGC mempresentasikan tahap awal dari perkembangan adenokarsinoma

gaster, sebelum invasi ke muskularis. Karena adanya peningkatan deteksi melalui

24
endoskopi di seluruh dunia, maka insidensi dari lesi ini terus meningkat. Di daerah

Barat, EGC merepresentasikan 15 – 21% dari semua kanker gaster yang baru

terdiagnosis, dimana angkanya di Jepang lebih besar yaitu sebesar lebih dari 50%.

Prevalensi yang lebih besar dari insidensi kanker gaster muncul pada evaluasi dengan

upper endoscopy dan chromoendoscopy, dan perbedaan kriteria diagnosis didapatkan

antara penelitian di Jepang dan daerah Barat. 2

Hampir sama dengan displasia, kebanyakan EGC didiagnosis pada pasien

terutama laki-laki dengan usia lebih dari 50 tahun, dimana umur ini lebih muda

dibandingkan dengan adenokarsinoma tingkat lanjut. Kebanyakan pasien

asimptomatis, tetapi beberapa memgeluhkan gejala yang menyerupai ulkus peptikum

dimana nyeri epigastrik dan dyspepsia merupakan gejala yang paling sering

dilaporkan. Gejala ini biasanya muncul dalam beberapa bulan sebelum diagnosis

ditegakkan. Kebanyakan EGC berukuran kecil, diantar 2 sampai 5 cm, dan bisanya

berlokasi di kurvatura minor di sekitar region angularis. Pada 3 - 13% pasien, dapat

muncul lokasi primer multiple, dan berhubungan dengan prognosis yang lebih

buruk.2,6

EGC dibagi menjadi 3 tipe berdasarkan gambaran endoskopiknya :

Tipe I Protuding
Tipe II Superficial
IIa Elevated
IIb Flat
IIc Depressed
Tipe III Excavating
EGC tipe II merupakan tipe yang tersering meliputi 80% dari semua kasus

EGC dengan tipe IIc adalah yang tersering. Tipe IIb meliputi 58% dari insidensi EGC

25
pada lesi kurang dari 5 mm. EGC tipe IIa yang didefinisikan sebagai lesi dengan

ketebalan dua kali dari mukosa normal, dan tipe IIc yang menyerupai ulkus,

merupakan lesi yang sulit dideteksi secara endoskopi, dan oleh karena itu

memerlukan multiple biopsi untuk menegakkan diagnosis. Sebagai tanda untuk

diagnosis tambahan adalah adanya perdarahan dan permukaan yang irregulaer pada

mukosa di sekelilingnya.2,11

Gambaran mikroskopis dari EGC mayoritas adalah well differentiated. Varian

tubular dan papillary merepresentasikan sebanyak 52% dan 37% dari semua kasus,

dan mungkin sulit dibedakan dari displasia karena kurangnya invasi jaringan yang

jelas. Signet ring carcinoma dan poorly differentiated carcinoma merepresentasikan

sebanyak 26% dan 14% dari semua kasus, dan biasanya tampak sebagai lesi

depressed atau ulserasi (Tipe IIc dan III). Tipe difus dari EGC cenderung

memperlihatkan invasi yang lebih dalam. 2

Sebanyak 63% pada pasien dengan EGC yang diberikan tatalaksana

konservatif tanpa dilakukan operasi akan berkembang menjadi karsinoma tingkat

lanjut dalam waktu 6 – 88 bulan. Dengan reseksi, prognosis dari EGC akan lebih

baik, dimana kesintasan 5 tahunnya lebih besar dari 90%. Endoscopic mucosal

resection (EMR) menjadi pilihan tatalaksana untuk EGC. Kriteria utama untuk

dilakukannya EMR pada EGC adalah : 1) lesi elevasi kurang dari 2 cm pada diameter

terbesarnya tanpa ulserasi, 2) depressed lesi kurang dari 1 cm dan tanpa ulserasi, 3)

tanpa adanya metastasis kelenjar getah bening. Pada sebuah penelitian yang

melibatkan 132 pasien dengan EGC yang telah dilakukan EMR dan eradikasi

Helicobacter pylori, tidak ditemukan munculnya kasus kanker gaster yang baru.2

26
IV. SIMPULAN

Adenokarsinoma gaster merupakan keganasan tersering pada gaster. Insidensi

dari karsinoma gaster menurun dalam 15 tahun terakhir, tetapi ada pergeseran tipe

tersering dimana insidensi adenokarsinoma tipe tubular menurun terutama pada

pasien dengan usia yang lebih muda, sedangkan insiden adenokarsinoma tipe difuse

cenderung meningkat hal ini terutama kemungkinan disebabkan karena adanya

skrining lebih awal pada pasien-pasien terutama di Jepang.

Terdapat perubahan klasifikasi pada WHO 2019 untuk adenokarsinoma gaster

dimana subtipe adenokarsinoma gaster menjadi tubular adenocarcinoma, parietale

cell arcinoma, adenocarcinoma with mixed subtype, papillary adenocarcinoma NOS,

micropapillary carcinoma NOS, mucoepidermoid carcinoma, mucinous

adenocarcinoma, signet-ring cell carcinoma, poorly cohesive carcinoma, medullary

carcinoma with lymphoid stroma, hepatoid adenocarcinoma, paneth cell carcinoma.

Profil molekuler terbaru pada karsinoma gaster menurut TGCA tidak hanya

penting untuk meningkatkan pemahaman terhadap poros penggerak perubahan yang

terlibat dalam karsinogenesis pada gaster, tetapi mungkin juga dapat membantu

mengidentifikasikan biomarker yang relevan secara klinis dan terapi target potensial

di masa yang akan datang.

27
 DAFTAR PUSTAKA

1. Fukayama M, Rugge M, Washington MK. Tumours of Stomach. In : WHO

Classification of Tumours. Digestive System Tumours. 5 th edition. Lyon : IARC;

2019.p.85 – 95.

2. Chu QD, Gibbs JF, Zibari GB. Gastric Cancer. In : Surgical Oncology A

Practical and Comprehensive Approach. New York : Springer; 2015.p.195 – 206.

3. Fritsch H, W Kuehnel. Color Atlas of Human Anatomy. Vol 2 : Internal Organs.

New York : Thieme; 2015.p.190 – 95.

4. Young B, Stewart W, O’ Dowd G. Chapter 14. Gatrointestinal Tract. In :

Wheater’s Functional Histology. A Text and Colour Atlas. 6 th edition.

Philadelphia : Elsevier; 2014.p.251 – 62.

5. Shepherd NA, Warren BA, Williams GT. Epithelial Tumours of Stomach. In :

Morson and Dawson’s Gastrointestinal Pathology. 5th edition. West Sussex :

Willey-Blackwell.2013.p.180 – 222.

6. Odze RD, Goldbum JR. Neoplasm of Stomach. In : Surgical Pathology of GI

Tract, Liver, Billiary Tract and Pancreas. 3rd editon. Philadelphia : Elsevier;

2015. p.707 – 21.

7. Syam AF. Current situation of Helicobacter pylori infection in Indonesia. In :

Medical Journal of Indonesia. Vol.25. No.4. December 2016. p.263 - 6

8. Rosai J. Stomach. In: Rosai J, editor. Rosai and Ackerman's Surgical Pathology.

11th ed. St. Louis Missouri: Mosby Elsevier; 2011. p.528 - 59.

28
9. Young B, Stewart W, O’ Dowd G. Chapter 13. Gatrointestinal System, Disease

of The Stomach. In : Wheater’s Basic Pathology. A Text, Atlas and Review of

Histopathology.5th edition. Philadelphia : Elsevier; 2011.p.144 – 50.

10. Greenson JK. Part II Stomach. Section 2 : Neoplastic. In : Diagnostic Pathology

Gastrointestinal. 2nd edition. Philadelphia : Elsevier;2016.p.162 -78.

11. Montgomery EA, Voltaggio L. Biopsy Interpretation of The Gastrointestinal

Tract Mucosa. Volume 2 : Neoplastic. 2 nd edition. Philadelphia : Williams and

Wilseins; 2012.p.67 – 118.

12. Montgomery EA, Green WM, Epstein JI. Differential Diagnoses in Surgical

Pathology : Gastrointestinal System. Philadelphia : Wotters Kluwer ; 2015.p.14 –

20.

13. Bosman FT, Canneiro F, Hruban RH. Gastric Carcinoma. In : WHO

Classification of Tumour of Digestive System. Lyon : IARC; 2010.p.48 - 58.

29