Anda di halaman 1dari 2

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, KepalaPuskesma………………… :


Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa:


Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
.
Menyatakan bahwa yang bersangkutan setelah selesai mengikuti Pelatihan
penanggulangan tuberkulosis bagi petugas kesehatan di fasilitas kesehatan tingkat
pertama Provinsi Maluku Utara, tidak akan dipindahkan/dialihtugaskan ke tempat lain
selama minimal 3 tahun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

……………, … Oktober 2017

(Jabatan yang berwenang memberi perintah)


 

(ttd dan cap)

 
(nama Pejabat yang berwenang)
NIP. .............................
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol :

Jabatan :

Menyatakan bahwa setelah selesai mengikuti Pelatihan penanggulangan tuberkulosis

bagi petugas kesehatan di fasilitas kesehatan tingkat pertama Provinsi Maluku Utara,

tidak akan minta dipindahkan/dialihtugaskan ke tempat lain selama minimal 3 tahun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

...................., Oktober 2017

Yang Bersangkutan

(……………………………………)
NIP.

Anda mungkin juga menyukai