PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

KECAMATAN KETAPANG
DESA KETAPANG BARAT

SURAT KETERANGAN
Nomor : 594/27/434.504.05.2020

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Ketapang Barat, Kecamatan
Ketapang, Kabupaten Sampang, menerangkan bahwa :

1. Nama di SERTIFIKAT : SITI SUBAIDAH

Hak Milik Nomor : 01227
Luas : 881 M2

2. Di SPPT : SUBAIDAH
NOP : 35.27.110.011.016-0177.0
Alamat : LD DSN POTOAN BARAT

Orang tersebut diatas adalah betul-betul penduduk Desa Ketapang Barat, Kecamatan
Ketapang dan merupakan Satu Orang, serta ketidaksamaan pada nama di Sertifikat Tanah
dan SPPT tersebut disebabkan oleh belum dimutasi (Perubahan Nama)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
seperlunya.

Sampang, 15 November 2021

Camat Ketapang Kepala Desa Ketapang Barat