KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KENTERIAN AGAMA KOTA PROBOLIGGO

KANTOR URUSAN AGAMA KEC. MAYANGAN
Jl. Wr. Supratman nomor 69 Telp. (0335) 420 497
Kode Pos - 67218

SURAT KETERANGAN
Nomor : B- /Kua.13.26.01/PW.01/12/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Mayangan menerangkan, berdasarkan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
yang diketahui Lurah Mayangan Kecamatan Mayangan Kota Probolinggo tanggal 22
November 2021 bahwa :

1. N a m a : FAISHAL S. WIJAYA
Tempat, tanggal lahir : Probolinggo, 05 Mei 1983
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jln. Ikan Kerapu I/22 RT 002/RW 009 Kel. Mayangan
Kecamatan Mayangan Kota Probolinggo

2. N a m a : VINAN DITA UTARI

Tempat, tanggal lahir : Probolinggo, 16 September 1996
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jln. Ikan Kerapu I/22 RT 002/RW 009 Kel. Mayangan
Kecamatan Mayangan Kota Probolinggo

Kedua orang tersebut di atas adalah pasangan suami istri yang telah melaksanakan
pernikahan secara syariah islam pada tanggal 31 Desember 2010 di rumah orang tua istri di
jalan Belanak Kel. Mayangan Kecamatan Mayangan Kota Probolinggo, namun tidak tercatat
pada register Kantor Urusan Agama Kecamatan Mayangan Kota Probolinggo.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

pengajuan Isbat Nikah di Pengadilan Agama.

Probolinggo, 03 Desember 2021

Plt. Kepala

ARIFIN BUDIANTO, S.HI