FORMULIR PERPANJANGAN

KARTU TANDA PENGENAL ADVOKAT (KTPA)

1. Perubahan Nama Lengkap dan Gelar Akademis : …………………………………

……………………………………………………………………………………………….

Fotokopi ijazah yang telah dilegalisasi oleh Perguruan Tinggi yang bersangkutan
dan/atau fotokopi ijazah Perguruan Tinggi Luar Negeri berikut Fotokopi Surat
Pengesahan dari Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi Republik
Indonesia atau Kementerian yang berwenang dalam urusan tersebut. (jika ingin
menambahkan gelar akademik pada KTPA)}.

2. Pas foto terbaru : ukuran 2 x 3 dan 3 x 4 masing-masing 3 (tiga) lembar dengan latar
belakang berwarna merah (jika ingin mengubah foto pada KTPA sebelumnya);

3. Jenis Kelamin : L / P (lingkari pada bagian yang dipilih)

4. Tempat/Tanggal Lahir : …………..…………, ……….. /……….………/.……..

5. Nomor Handphone : ………………………..…………………………………

6. Perubahan Nama/Alamat/Telepon/Faksimili/Situs/Website Kantor (jika terjadi

perubahan)

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

7. Perubahan Alamat dan Nomor Telepon Rumah/Tempat Tinggal (jika terjadi

perubahan)

..………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Hormat saya,

………..………, …….. /……….………/ …….. (nama kota, tanggal, bulan dan tahun)

MATERAI Rp. 10.000,- (tandatangan diatas materai)

Nama Lengkap dan Gelar Akademis

 Lampiran :

SYARAT PERPANJANGAN
KARTU TANDA PENGENAL ADVOKAT (KTPA)

1. Mengisi formulir pada halaman 1 (pertama) di atas;

2. Melampirkan fotocopi bagian depan dan belakang KTPA sebelumnya (jika tidak ada,
maka melampirkan Surat Keterangan dari Kepolisian yang menyatakan bahwa
dokumen KTPA hilang);
3. Melampirkan bukti pembayaran/setoran ke Rekening PERADI RBA sebesar
Rp. 600.000,- (enam ratus ribu rupiah) dengan mencantumkan nama Advokat yang
memohonkan perpanjangan KTPA, kecuali untuk Advokat yang dilantik dan
disumpah pada periode Januari 2021 – April 2021, maka hanya dikenakan biaya
pencetakan KTPA sebesar Rp. 200.000,- (dua ratus ribu rupiah);
4. Melampirkan pas foto terbaru dengan ukuran 2 x 3 dan 3 x 4 masing-masing
3 (tiga) lembar dengan latar belakang berwarna merah (jika ingin merubah foto pada
KTPA sebelumnya);
5. Melampirkan fotokopi ijazah yang telah dilegalisasi oleh Perguruan Tinggi yang
bersangkutan dan/atau fotokopi ijazah Perguruan Tinggi Luar Negeri berikut Fotokopi
Surat Pengesahan dari Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi Republik
Indonesia atau Kementerian yang berwenang dalam urusan tersebut. (jika ingin
menambahkan gelar akademik pada KTPA).