Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • TIAR

    Diunggah oleh

    fitri
    17 tayangan7 halaman
    Surat keterangan ini dimaksudkan untuk mendapatkan tunjangan keluarga. Surat ini berisi keterangan tentang identitas pegawai negeri sipil beserta data keluarga dan jumlah anak yang menjadi tanggungan. Surat ini ditandatangani oleh pegawai dan kepala dinas terkait untuk memverifikasi informasi yang diberikan.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat keterangan ini dimaksudkan untuk mendapatkan tunjangan keluarga. Surat ini berisi keterangan tentang identitas pegawai negeri sipil beserta data keluarga dan jumlah anak yang menjadi tanggungan. Surat ini ditandatangani oleh pegawai dan kepala dinas terkait untuk memverifikasi informasi yang diberikan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    17 tayangan7 halaman

    TIAR

    Diunggah oleh

    fitri
    Surat keterangan ini dimaksudkan untuk mendapatkan tunjangan keluarga. Surat ini berisi keterangan tentang identitas pegawai negeri sipil beserta data keluarga dan jumlah anak yang menjadi tanggungan. Surat ini ditandatangani oleh pegawai dan kepala dinas terkait untuk memverifikasi informasi yang diberikan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 7

    SURAT KETERANGAN

    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

    1. Nama Lengkap : BAKHTIAR, SKM


    2. NIP : 196706031989031 012.
    3. Tempat / Tanggal Lahir : Bantaeng, 3 Juni 1967
    4. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
    5. Agama : Islam
    6. Status Kepegawaian : PNS
    7. - Jabatan Struktural :-
    - Fungsional : Administrator Kesehatan Muda
    8. Pangkat / Golongan : Penata , Gol. III / d
    9. Pada Instansi / Dept. Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Konawe Selatan
    10. Masa Kerja Golongan : 20 Thn 07 Bln Masa kerja tambahan
    Masa Kerja Tambahan : 00 Thn 00 Bln Masa kerja tambahan
    Masa kerja Keseluruhan : 22 thn 00 bln
    11. Digaji Menurut PP No.30 Tahun 2015
    Dengan Gaji Pokok : Rp. 3..912.600,-
    TMT : 01 Maret 2016
    12. Alamat Tempat Tinggal : BTN Maleo Blok J No 1 Kel. Ranomeeto
    Kab. Konawe Selatan

    Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


    a. Disamping Jabatan tersebut bekerja pula sebagai :
    Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………….Sebulan
    b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Sebesar Rp. ……………………….Sebulan
    c. Mempunyai susunan Keluarga

    Tanggal Penghasila
    Nama Istri / Suami/
    No Kelahiran Pekerjaan n Ket
    anak Perkawinan
    Umur sebulan
    1 2 3 4 5 6 7

    1. HASNAWATI, SKM 18 – 08 – 1974 19 - 12 – 1996 PNS 3.281.500 Ditanggung

    2 Muh. Irsan Al Abrar 30 – 03 - 1998 _ Mahasiswa Ditanggung

    d. Jumlah anak seluruhnya 2 ( Dua ) orang yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak
    masuk dalam daftar Gaji.

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
    benar (palsu) maka saya bersedian dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang –
    Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang
    saya telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Andoolo, 2017
    Mengetahui
    Kepala Dinas Kesehatan
    Kabupaten Konawe Selatan Yang Menerangkan,

    Dr. H. Maharayu, M.Kes B A K H T I A R, SKM


    NIP. 19641220199803 1 003 NIP. 19670603 198903 1 012
    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

    1. Nama Lengkap : HASNAWATI, SKM


    2. NIP : 19740818 200604 2 006.
    3. Tempat / Tanggal Lahir : Bone, 18 Agustus 1974
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status Kepegawaian : PNS
    7. - Jabatan Struktural :-
    - Fungsional : Administrator Kesehatan Pertama
    8. Pangkat / Golongan : Penata Muda , Gol. III /b
    9. Pada Instansi / Dept. Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Konawe Selatan
    10. Masa Kerja Golongan : 12 Thn 00 Bln
    Masa Kerja Tambahan : 00 Thn 00 Bln Masa kerja tambahan
    Masa kerja keseluruhan : 14 tahun 8 bulan
    11. Digaji Menurut PP No.30 Tahun 2013
    Dengan Gaji Pokok : Rp… 3.281.500
    TMT : 1 Januari 2017
    12. Alamat Tempat Tinggal : BTN Maleo Blok J No 1 Kel. Ranomeeto
    Kab. Konawe Selatan

    Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


    a. Disamping Jabatan tersebut bekerja pula sebagai :
    Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………….Sebulan
    b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Sebesar Rp. ……………………….Sebulan
    c. Mempunyai susunan Keluarga

    Tanggal Penghasila
    No Nama Istri / Suami Kelahiran Pekerjaan n Ket
    Perkawinan
    Umur sebulan
    1 2 3 4 5 6 7

    1. BAKHTIAR SKM 03 – 06 - 1967 19 - 12 - 1996 PNS 3.912.600 Menanggung

    d. Jumlah anak seluruhnya 1 ( Satu) orang yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak
    masuk dalam daftar Gaji.

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
    benar (palsu) maka saya bersedian dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang –
    Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang
    saya telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Andoolo, 2017
    Mengetahui
    Kepala Dinas Kesehatan
    Kabupaten Konawe Selatan Yang Menerangkan,

    Dr. H. Maharayu, M.Kes HASNAWATI, SKM


    NIP. 19641220199803 1 003 NIP. 19740818 200604 2 006
    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

    1. Nama Lengkap : SUKAELAH


    2. NIP : 19690424 198912 2 003.
    3. Tempat / Tanggal Lahir : Sumedang,24 April 1969
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status Kepegawaian : PNS
    7. - Jabatan Struktural :-
    - Fungsional : Bidan Penyelia
    8. Pangkat / Golongan : Penata , Gol. III / d
    9. Pada Instansi / Dept. Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Konawe Selatan
    10. Masa Kerja Golongan : 20 Thn 07 Bln Masa kerja tambahan
    Masa Kerja Tambahan : 00 Thn 00 Bln Masa kerja tambahan
    Masa kerja Keseluruhan : 22 thn 00 bln
    11. Digaji Menurut PP No.30 Tahun 2015
    Dengan Gaji Pokok : Rp. 3..912.000,-
    TMT : 01 Desember 2016
    12. Alamat Tempat Tinggal : Jl Tunggala No 10 F Wua-wua Kendari

    Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


    e. Disamping Jabatan tersebut bekerja pula sebagai :
    Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………….Sebulan
    f. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Sebesar Rp. ……………………….Sebulan
    g. Mempunyai susunan Keluarga

    Tanggal Penghasila
    Nama Istri / Suami/
    No Kelahiran Pekerjaan n Ket
    anak Perkawinan
    Umur sebulan
    1 2 3 4 5 6 7

    1. SUYADI 07-03-1959 02-12-1989 Swasta Ditanggung

    2 Lutfi dwi cahyo 19-06-1997 _ Mahasiswa Ditanggung

    3. Syahra aisyah rahmadhani 01-11-2003 - Pelajar Ditanggung

    h. Jumlah anak seluruhnya 3 ( Tiga ) orang yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak
    masuk dalam daftar Gaji.

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
    benar (palsu) maka saya bersedian dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang –
    Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang
    saya telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Andoolo, 2017
    Mengetahui
    Kepala Dinas Kesehatan
    Kabupaten Konawe Selatan Yang Menerangkan,

    Dr. H. Maharayu, M.Kes SUKAELAH


    NIP. 19641220199803 1 003 NIP. 19690424198912 2 003
    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

    1. Nama Lengkap : HASTUTI YANTI, SKM


    2. NIP : 19810603 201001 2 009
    3. Tempat / Tanggal Lahir : Lamooso, 06 Maret 1981
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status Kepegawaian : PNS
    7. - Jabatan Struktural :-
    - Fungsional : Administrator Kesehatan Muda
    8. Pangkat / Golongan : Penata , Gol. III / c
    9. Pada Instansi / Dept. Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Konawe Selatan
    10. Masa Kerja Golongan : 06 Thn 09 Bln Masa kerja tambahan
    Masa Kerja Tambahan : 01 Thn 01 Bln Masa kerja tambahan
    Masa kerja Keseluruhan : 07 thn 10 bln
    11. Digaji Menurut PP No.30 Tahun 2015
    Dengan Gaji Pokok : Rp. 2.929.100
    TMT : 01 Oktober 2016
    12. Alamat Tempat Tinggal : BTN Maleo Blok J No 1 Kel. Ranomeeto
    Kab. Konawe Selatan

    Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


    a. Disamping Jabatan tersebut bekerja pula sebagai :
    Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………….Sebulan
    b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Sebesar Rp. ……………………….Sebulan
    c. Mempunyai susunan Keluarga

    Tanggal
    Pekerjaa Penghasilan
    No Nama Istri / Suami/ anak Kelahiran Ket
    Perkawinan n sebulan
    Umur
    1 2 3 4 5 6 7

    1. Charles Tandiayu 27 / 06 / 1977 21 / 08 / 2005 POLRI Ditanggung


    2 Jhoenatan Kristian Tandiayu 23 / 04 / 2006 - Pelajar Ditanggung
    3 Sheryl Oktavia Tandiayu 09 / 10 / 2008 - Pelajar Ditanggung

    d. Jumlah anak seluruhnya 2 ( Dua ) orang yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak
    masuk dalam daftar Gaji.

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
    benar (palsu) maka saya bersedian dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang –
    Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang
    saya telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Andoolo, 2017
    Mengetahui
    Kepala Dinas Kesehatan
    Kabupaten Konawe Selatan Yang Menerangkan,

    Dr. H. Maharayu, M.Kes HASTUTI YANTI, SKM


    NIP. 19641220199803 1 003 NIP. 19810603 201001 2 009
    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

    1. Nama Lengkap : PITRIYANI SYARIF, SKM


    2. NIP : 19830629 201001 2 009
    3. Tempat / Tanggal Lahir : Kolaka, 29 Juni 1983
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status Kepegawaian : PNS
    7. - Jabatan Struktural :-
    - Fungsional : Administrator Kesehatan Muda
    8. Pangkat / Golongan : Penata , Gol. III / c
    9. Pada Instansi / Dept. Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Konawe Selatan
    10. Masa Kerja Golongan : 06 Thn 09 Bln Masa kerja tambahan
    Masa Kerja Tambahan : 01 Thn 01 Bln Masa kerja tambahan
    Masa kerja Keseluruhan : 07 Thn 10 Bln
    11. Digaji Menurut PP No.30 Tahun 2015
    Dengan Gaji Pokok : Rp. 2.929.100
    TMT : 01 Oktober 2016
    12. Alamat Tempat Tinggal : Jl.A.Yani, Lrg. Mataiwoi, No. C 3, Wua-Wua

    Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


    a. Disamping Jabatan tersebut bekerja pula sebagai :
    Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………….Sebulan
    b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Sebesar Rp. ……………………….Sebulan
    c. Mempunyai susunan Keluarga

    Tanggal Penghasila
    Nama Istri / Suami/
    No Kelahiran Pekerjaan n Ket
    anak Perkawinan
    Umur sebulan
    1 2 3 4 5 6 7

    1. HASMIRAT,SE,MH 21 / 08 / 1973 10 / 05 / 2002 Swasta - Ditanggung


    2. Azzahra Alya Rahma H. 28 / 08 / 2003 - Pelajar - Ditanggung
    3. Muh. Arya Al Jibran. H 12 / 01 / 2006 - Pelajar - Ditanggung
    4. Muh. Agit Al Ghifary. H 30 / 08 / 2007 - Siswa - Ditanggung

    d. Jumlah anak seluruhnya 3 ( Tiga) orang yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak
    masuk dalam daftar Gaji.

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
    benar (palsu) maka saya bersedian dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang –
    Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang
    saya telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Andoolo, 2017
    Mengetahui
    Kepala Dinas Kesehatan
    Kabupaten Konawe Selatan Yang Menerangkan,

    Dr. H. Maharayu, M.Kes PITRIYANI SYARIF, SKM


    NIP. 19641220199803 1 003 NIP. 19830629 201001 2 009
    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

    1. Nama Lengkap : H. ALBAR.AMK


    2. NIP : 19640327 198909 1 001
    3. Tempat / Tanggal Lahir : Kendari, 27 Maret 1964
    4. Jenis Kelamin : Laki – Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status Kepegawaian : PNS
    7. - Jabatan Struktural :-
    - Fungsional : Perawat Penyelia
    8. Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / IIID
    9. Pada Instansi / Dept. Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Konawe Selatan
    10. Masa Kerja Golongan : 22 Thn 01 Bln Masa kerja tambahan
    Masa Kerja Tambahan : 06 Thn 00 Bln Masa kerja tambahan
    Masa kerja Keseluruhan : 28 Thn 01 Bln
    11. Digaji Menurut PP No.30 Tahun 2015
    Dengan Gaji Pokok : Rp. 3.912.600
    TMT : 01 September 2016
    12. Alamat Tempat Tinggal : BTN Maleo Blok.K.16, Ranomeeto

    Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


    a. Disamping Jabatan tersebut bekerja pula sebagai :
    Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………….Sebulan
    b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Sebesar Rp. ……………………….Sebulan
    c. Mempunyai susunan Keluarga

    Tanggal Penghasila
    Nama Istri / Suami/
    No Kelahiran Pekerjaan n Ket
    anak Perkawinan
    Umur sebulan
    1 2 3 4 5 6 7

    1. Dwi Lestuty 16 / 03 / 1965 27 / 04 / 1987 - - Ditanggung


    2. Alfikram Albar. 24 / 03 / 2001 - Siswa - Ditanggung
    3. Syarifah Aisiyah Syaqila 19 / 06 / 2006 - Pelajar - Ditanggung

    d. Jumlah anak seluruhnya 4 ( Empat ) orang yang menjadi tanggungan, termasuk yang
    tidak masuk dalam daftar Gaji.

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
    benar (palsu) maka saya bersedian dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang –
    Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang
    saya telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Andoolo, 2017
    Mengetahui
    Kepala Dinas Kesehatan
    Kabupaten Konawe Selatan Yang Menerangkan,

    Dr. H. Maharayu, M.Kes H. ALBAR, AMK


    NIP. 19641220199803 1 003 NIP. 19640327 198909 1 001

    Anda mungkin juga menyukai