Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. ABDUL MOELOEK


JL. Dr. Rival No.6 Telp. 0721-703312 Fax. 703925
BANDAR LAMPUNG 35112

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


NOMOR : 445/2820/ VI.01/ 10.17/ XI / 2021

1. Nama Lengkap : Sukirman Simamoa


2. Nomor Rekam Medik : 181-008
3. Nomor Induk Kependudukan : 1809064960000295
4. Jenis Kelamin : Laki- Laki
5. Tempat Tanggal Lahir : Ujung Padang, 12 Agustus 1962
6. Agama : Kristen
7. Alamat : Perumahan Palapa indah, Blok E4, Gunung Terang,
Bandar Lampung

============YANG BERSANGKUTAN DINYATAKAN MENINGGAL DUNIA==============

8. Waktu Meninggal : 17 November 2021, Jam 10.20 WIB


9. Umur Saat Menginggal : 59 Tahun 03 Bulan
10. Tempat Meninggal : Ruang Isolasi IX Lantai III

Bandar lampung, 17 November 2021


Ka. Inst. Forensik & Kamar Jenazah

dr. Panca Bayu Pamungkas, Sp F


------------------------------------------

Anda mungkin juga menyukai