Skenario :

Tn. Brando, usia 34 tahun, mengalami perilaku kekerasan oleh temannya sendiri pada tanggal
17 November 2021 pukul 08.00 WIB. Tn. Brando menderita beberapa luka memar dan
bengkak pada bagian muka. Tn. Brando yang saat itu pergi kerumah temannya untuk
menagih hutang malah dipukuli oleh temannya tersebut, Tn. Brando yang saat itu tidak
melawan perbuatan temannya tersebut sudah kehabisan kesabaran, sehingga pada pukul
13.00 WIB Tn. Brando pergi POLRESTA Bandar Lampung untuk melaporkan perbuatan
temannya tersebut dan dengan membawa Surat Permohonan Visum ia ditemani oleh istrinya
pergi ke RS. Abdoel Moeloek Bandar Lampung untuk dilakukan visum.
No LANGKAH KLINIK Umpan Balik
YANG DINILAI
VISUM ET
REPERTUM
ITEM INTERAKSI DOKTER-PASIEN
1. Senyum, salam dan sapa dan membina sambung rasa.
2. Anamnesis untuk menanyakan alasan klien datang.
3. Menanyakan dan memeriksa surat permohonan pemeriksaan eksternal (SPV)
kepada klien.
4, Menjelaskan pentingnya pemeriksaan ini lalu informed consent secara
lisan dan tulisan
(terdokumentasi).
ITEM PROSEDURAL
5. Melakukan pemeriksaan dan dokumentasi bahan bukti (baju robek, tempat Dokumentasi berupa foto bagian
darah, dll) wajah pasien
6. Melakukan pemeriksaan keadaan umum dan tanda-tanda vital klien. KU : Compos Mentis
TD : 120/90 mmHg
HR : 120/menit
RR : 23/menit
Pemeriksaan Fisik atau Pemeriksaan Luar
7. Mendokumentasi luka sebelum dimanipulasi dan setelah dibersihkan. Dokumentasi foto bagian wajah
 Whole body : berisi dokumentasi ada/tidaknya kerusakan pasien yang terdapat luka
 Regional : berisi dokumentasi kerusakan dengan jaringan sekitarnya
 Close Up : berisi dokumentasi kerusakan
8. Pemeriksaan dilakukan secara sistematis dari atas ke bawah. Dilakukan
9. Menilai letak/lokasi luka secara anatomis. 1. Pada dahi sisi kanan
2. Pada kelopak mata sisi kanan
bagian atas
3. Pada sudut mata kanan bagian
luar
4. Pada sudut mata kanan bagian
bawah
5. Pada sudut mata kiri bagian
bawah
6. Pada sudut bibir atas bagian
kiri
10 Menilai absis dan ordinat dari luka. 1. lima sentimeter dari garis
tengah, nol koma dua sentimer
diatas alis
2. lima sentimeter dari garis
tengah, satu sentimeter dibawah
alis
3. Pada sudut mata kanan bagian
luar
4. enam sentimeter dari garis
tengah, nol koma lima
sentimeter dibawah mata
5. dua koma lima sentimeter dari
 garis tengah, nol koma lima
sentimeter dibawah mata
6. Pada sudut bibir atas bagian
kiri
11 Menilai jenis luka dan jumlah luka. Terdapat luka memar, dan pada
bagian kelopak mata kanan
bagian atas memar disertai
bengkak
12 Menilai karakteristik luka. 1. bentuk tidak teratur, tepi rata,
 Batas Luka : bentuk luka, luka perbatasan, ujung luka - runcing atau batas tegas, warna kemerahan
tumpul
 Luas dalam batas luka : lereng interior, jenis jaringan, jaringan bridging, 2. tepi tidak rata, batas tidak
basis od luka tegas, warna merah keunguan
 Wilayah di sekitar perbatasan luka : memar, bekuan darah, jelaga, 3. bentuk tidak teratur, tepi tidak
tattoage; dll rata, batas tegas, warna merah
keunguan
4. bentuk tidak teratur, tepi tidak
rata, batas tegas, warna merah
kebiruan
5. bentuk tidak teratur, tepi rata,
batas tidak tegas, warna merah
kebiruan
6. bentuk tidak teratur, tepi tidak
rata, batas tegas, warna ungu
kemerahan
13. Menilai ukuran luka (panjang, lebar, kedalaman) 1. ukuran satu koma tujuh
sentimeter kali dua koma enam
sentimeter
2. ukuran satu koma tujuh
sentimeter kali dua koma
delapan sentimeter
3. ukuran satu koma dua
sentimeter kali satu koma lima
sentimeter
4. ukuran tiga koma tujuh kali
empat koma lima sentimeter
5. ukuran empat koma tiga
sentimeter kali empat sentimeter
6. ukuran satu koma lima
sentimeter kali dua koma tiga
sentimeter
14. Melakukan pemeriksaan penunjang bila perlu. Tidak diperlukan Pemeriksaan
penunjang
15. Melakukan tindakan, perawatan dan pengobatan bila perlu. Tidak dilakukan perawatan
luka dan pengobatan

Membuat Visum et Repertum

16. Pro Justisia dan Pendahuluan Yang bertanda tangan di bawah
ini, dr. Panca Bayu Pamungkas
Sp. F, dokter Instalansi Forensik
dan Kamar Jenazah RSUD Dr. H.
Abdul Moeloek Provinsi
Lampung, atas nama tim,
menerangkan bahwa atas
permintaan Visum et Repertum
tertulis dari KEPOLISIAN
NEGARA REPUBLIK INDOENSIA
DAERAH LAMPUNG RESOR
KOTA BANDAR LAMPUNG,
tanggal tujuh belas bulan
November tahun dua ribu dua
puluh satu, Nomor: R / 160/
VIII / 2021 /LPG/RESTA BALAM,
yang ditandatangani oleh
JUMHARI LIANSYAH, pangkat
IPDA NRP 741200004, jabatan
KANIT SPKT I an. KEPALA
KEPOLISIAN RESOR KOTA
BANDAR LAMPUNG, maka
dengan ini kami sampaikan hasil
pemeriksaan yang dilakukan
pada hari senin tanggal dua
puluh tiga bulan Agustus tahun
dua ribu dua puluh satu, di
Instalasi Forensik dan Kamar
Jenazah RSUD Dr. H. Abdul
Moeloek (RSUDAM), terhadap
kegiatan korban dengan
identitas,
Nama : Tn. Brando
Umur : 34 tahun
Pekerjaan : Buruh industri
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen
Alamat : Palapa 10K No. 2, Kel.
Gunung Terang, Kec. Tanjung
Karang Barat, Kota Bandar
Lampung
17. Hasil pemeriksaan 1. Pada dahi sisi kanan, lima
sentimeter dari garis tengah,
nol koma dua sentimer diatas
alis, terdapat luka memar,
ukuran satu koma tujuh
sentimeter kali dua koma
 enam sentimeter, bentuk
tidak teratur, tepi rata, batas
tegas, warna kemerahan.
2. Pada kelopak mata sisi kanan
bagian atas, lima sentimeter
dari garis tengah, satu
sentimeter dibawah alis,
terdapat luka memar disertai
bengkak, ukuran satu koma
tujuh sentimeter kali dua
koma delapan sentimeter,
bentuk tidak tertaur, tepi
tidak rata, batas tidak tegas,
warna merah keunguan.
3. Pada sudut mata kanan
bagian luar, terdapat luka
memar, ukuran satu koma
dua sentimeter kali satu koma
lima sentimeter, bentuk tidak
teratur, tepi tidak rata, batas
tegas, warna merah
keunguan.
4. Pada sudut mata kanan
bagian bawah, enam
sentimeter dari garis tengah,
nol koma lima sentimeter
dibawah mata, terdapat luka
memar, ukuran tiga koma
tujuh kali empat koma lima
sentimeter, bentuk tidak
teratur, tepi tidak rata, batas
tegas, warna merah kebiruan.
5. Pada sudut mata kiri bagian
bawah, dua koma lima
sentimeter dari garis tengah,
nol koma lima sentimeter
dibawah mata, terdapat luka
memar, ukuran empat koma
tiga sentimeter kali empat
sentimeter, bentuk tidak
teratur, tepi rata, batas tidak
tegas, warna merah kebiruan
6. Pada sudut bibir atas bagian
kiri, terdapat luka memar,
ukuran satu koma lima
sentimeter kali dua koma tiga
sentimeter, bentuk tidak
 teratur, tepi tidak rata, batas
tegas, warna ungu
kemerahan.
7. Terhadap korban tidak
dilakukan pemeriksaan
penunjang perawatan luka
dan pengobatan
18. Kesimpulan dan penutup Telah dilakukan pemeriksaan
terhadap seorang pria berusia
tiga puluh empat tahun,
Terdapat luka memar pada dahi
sisi kanan, sudut mata kanan
bagian luar, sudut mata kanan
bagian bawah, sudut mata kiri
bagian bawah, sudut bibir atas
bagian kiri. Terdapat luka memar
disertai bengkak pada kelopak
mata sisi kanan bagian atas,
Semua luka-luka di atas
disebabkan oleh karena trauma
tumpul.
Demikianlah saya uraikan
dengan sejujur-jujurnya atas
sumpah dokter, sesuai dengan
Lembaran Negara No. 350 tahun
1937.

ITEM PROFESIONALISME
19. Tunjukkan sikap percaya diri dan menghormati klien. Dilakukan dengan professional
dan percaya diri