Contoh Surat Keterangan Domisilidari Kades/Lurah

KOP KANTOR DESA / KELURAHAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : .........................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :
Jabatan : Kepala Desa / Kelurahan Rimba Asam
Alamat Pesantren : Jalan Palembang – Betung Km 68

Menerangkan bahwa bangunan yang digunakan untuk :

Nama Pesantren : Mudrosatul Tahfidzul Quran Taysiirul Murottiliin

Nama Pimpinan Pesantren : H. M Yahya Asif.Lc.Al-Khafidz
Alamat Pesantren :Jalan Palembang – Betung Km 68 Kelurahan
Rimba Asam Kecamatan Betung Kabupaten
Banyuasin

Benar – benar berada di wilayah desa / kelurahan kami.

Demikian surat domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Kepala Desa / Kelurahan

Nama Lengkap
NIP. .......................... (jika ada)