Lampiran –lampiran :

1. SK Tim Supervisi dan Penilaian Kinerja Guru

2. Form. Jadwal Supervisi
3. Instrumen Supervisi Admnistrasi dan Perencanaan Pembelajaran
4. Intrumen Observasi
5. Instrumen Supervisi Pelaksanaan Pembelajaran
6. Instrumen Observasi Penilaian Hasil Belajar
7. Instrumen Rekapitulasi Nilai Hasil Supervisi
8. Instrumen Tindak lanjut supervisi
 INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI GURU KELAS MI

1. Nama sekolah : MI Jamiyatul Khoir Harjawinangun

2. Nama guru : ………………………………………………..
3. Mata pelajaran : ………………………………………………..
4. Kelas / semester : ………………………………………………..
Ada/ Dikerjakan Nilai
No Materi Ket.
Tidak /Tidak 1 2 3 4
A ADMINISTRASI PEMBELAJARAN
1 Program Tahunan
2 Program Semester
3 Silabus
4 RPP
5 Program Evaluasi
6 Proses Penyusunan KKM
7 Buku Kisi-kisi soal
8 Buku Bank Soal
9 Buku Nilai
10 Buku Analisis Evaluasi
11 Buku Ulangan
12 Buku Catatan Remidi/Pengayaan
13 Buku Tugas terstruktur/tdk terstruktur
14 Buku Jurnal
15 Kalender Pendidikan
16 Analisis hari/minggu efektif
17 Buku Pembelajaran diluar kelas
18 Buku Pemetaan KI/KD
B ADMINISTRASI KELAS
1 SK Guru/GTY
2 SK Kepala Ttg Pembagian Tugas KBM
3 Jadwal Pelajaran
4 Buku Daftar Hadir Kelas
5 Buku Mutasi Kelas
6 Buku Supervisi
7 Buku Kenaikan Kelas
8 Buku Penyerahan Raport
9 Buku Inventaris Kelas
10 Buku Catatan Perkembangan Siswa
11 Buku Kujnjungan Rumah
12 Buku Catatan Ko/Ekskul
13 Buku Taraf Seraf/target Pencapaian Kur.
14 Sertifikat pengembangan diri
JUMLAH
NILAI

SARAN MASUKAN:
…………...................................

Guru Kelas/Mata Pelajaran Kepala Madrasah Supervisor

……………………………. Ade Akhmad Sulaiman, S.Pd.I …………………………

Catatan : Skor Maksimal (128)

A. Baik Sekali : 86% ≤ C. Cukup : 55% - 69%
B. Baik : 70% - 85% D. Kurang : di bawah 55%
Jumlah skor diperoleh/ skor ideal X 100%

Skor ideal adalah 32 x 4 = 128;

Contoh: skor yang diperoleh guru 30, maka Nilainya:
30/40 x 100% = 75 (klasifikasi cukup baik)
INSTRUMEN PERENCANAAN KEGIATAN PEMBELAJARAN
1. Nama Madrasah : MI Jamiyatul Khoir Harjawinangun
2. Nama Guru : ……………………………..
3. Kelas, Semester : ……………………………..
4. Identitas Mata pelajaran/Tema : ……………………………..
5. Standar Kompetensi/Sub Tema : ……………………………..
6. Kompetensi Dasar : ……………………………..
7. Hari tanggal : ……………………………..
KRITERIA NILAI
No URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4
1. Menentukan identitas mata pelajaran
2. Menentukan kompetensi inti (KI)
Menentukan kompetensi dasar dan Indikator
3.
Pencapaian Kompetensi
4. Menentukan tujuan pembelajaran
5. Menentukan materi pembelajaran
6. Menentukan pendekatan, metode, dan model pembelajaran
7. Menentukan media pembelajaran
8. Menentukan sumber pembelajaran
Menentukan kegiatan pembelajaran(pendahuluan, inti, penutup)
9.
10. Menentukan penilaian
Jumlah skor yang dicapai = ……………….
Jumlah skor maksimum = 40 Klasifikasi
Nilai = …………………….. % …………………….

SARAN MASUKAN:
…………...................................

Guru Kelas/Mata Pelajaran Kepala Madrasah Supervisor

……………………………. Ade Akhmad Sulaiman, S.Pd.I …………………………

Catatan : Skor Maksimal (120)

A. Baik Sekali : 86% ≤ C. Cukup : 55% - 69%
B. Baik : 70% - 85% D. Kurang : di bawah 55%

Jumlah skor diperoleh/ skor ideal X 100%

Skor ideal adalah 10 x 4 = 40;

Contoh: skor yang diperoleh guru 30, maka Nilainya:
30/40 x 100% = 75 (klasifikasi cukup baik)

Daftar Pertanyaan Pra Observasi

1. Nama sekolah : MI Jamiyatul Khoir Harjawinangun
2. Nama guru : ………………………………………………..
3. Mata pelajaran : ………………………………………………..
4. Kelas / semester : ………………………………………………..
5. Waktu wawancara : ……………… menit

No. Pertanyaan Jawaban

KD/Indikator apa yang akan Saudara
1
sajikan?
Metode apa yang akan Saudara gunakan
2 dalam pembelajaran KD ini? Apa alasan
Anda memilih metode tersebut?
Alat dan bahan (Sumber Belajar) apakah
3
yang saudara siapkan? Jelaskan alasannya!
Ceritakan tahapan pembelajaran yang akan
4
Saudara sajikan!
5 Persiapan tertulis apa saja yang Saudarabuat?

Materi apa yang dianggap sulit oleh siswa

6 berdasarkan perkiraan saudara? Jika ada, materi apa?
Jelaskan alasan saudara!
Kompetensi apa yang bisa dimiliki siswa
7 setelah mengikuti pembelajaran sesuai dengan harapan
saudara?
Apa yang perlu mendapat perhatian khusus pada
8
pembelajaran kali ini?

Catatan :

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

Guru Kelas/Mata Pelajaran Supervisor

……………………………. ………………………

Kepala Madrasah

Ade Akhmad Sulaiman, S.Pd.I

 Daftar Pertanyaan Pasca Observasi

1. Nama sekolah : MI Jamiyatul Khoir Harjawinangun

2. Nama guru : ………………………………………………..
3. Mata pelajaran : ………………………………………………..
4. Kelas / semester : ………………………………………………..

No Pertanyaan Jawaban

1 Bagaimana pendapat Saudara setelah ......................................................

. menyajikan pelajaran ini? ......................................................
......................................................
2 Apakah proses pembelajaran sudah sesuai ......................................................
. dengan yang direncanakan? ......................................................
......................................................
3 Dapatkah Saudara menceritakan hal-hal yang . ....................................................
. dirasakan memuaskan dalam proses ......................................................
pembelajaran tadi? ......................................................
......................................................
4 Bagaimana perkiraan Saudara mengenai ......................................................
. ketercapaian tujuan pembelajaran? ......................................................
......................................................
5 Apa yang menjadi kesulitan siswa? ......................................................
. ......................................................

6 Apa yang menjadi kesulitasn saudara? ......................................................

. .. ...................................................

7 Adakah alternatif lain untuk mengatasi ......................................................

. kesulitan Saudara? .... .................................................
......................................................
8 Marilah bersama-sama kita identifikasi hal-hal ......................................................
. yang telah mantap dan hal-hal yang perlu ......................................................
peningkatan, berdasarkan kegiatan yang baru ......................................................
saja Saudara
lakukan dan pengamatan saya.
9 Dengan demikian, apa yang akan Saudara ......................................................
. lakukan untuk pertemuan berikutnya? ......................................................
Kesan umum:

...............................................................................................................

Saran-Masukan:

...............................................................................................................

Guru Kelas/Mata Pelajaran

Supervisor

……………………………. ………………………
Kepala Madrasah
 Ade Akhmad Sulaiman, S.Pd.I

INSTRUMEN SUPERVISI PELAKSANAAN PEMBELAJARAN

1. Nama Madrasah : MI Jamiyatul Khoir Harjawinangun

2. Nama Guru : ………………………………………
3. Mata Pelajaran : ………………………………………
4. Kelas/Semester : ………………………………………
5. Hari/Tanggal : ………………………………………
6. Kompetensi Dasar : ………………………………………
7. Indikator : ………………………………………

SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
I PRA PEMBELAJARAN (KEGIATAN AWAL)
1 Memeriksa kesiapan siswa
2 Melakukan kegiatan apersepsi
II KEGIATAN INTI PEMBELAJARAN
A Penguasaan Materi Pembelajaran
3 Menunjukkan penguasaan materi pembelajaran
4 Mengaitkan materi dengan pengetahuan lain yang relevan
5 Menyampaikan materi dengan jelas dan sesuai dengan hierarki belajar
6 Mengaitkan materi dengan realitas kehidupan
B Pendekatan/Strategi Pembelajaran
7 Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan kompetensi (tujuan) yang akan dicapai
8 Melaksanakan pembelajaran secara runtut
9 Menguasai kelas
10 Melaksanakan pembelajaran yang kontekstual
11 Melaksanakan pembelajaran yang memungkinkan tumbuhnya kebiasaan positif
12 Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan alokasi waktu yang direncanakan
C Pemanfaatan Sumber Belajar/Media Belajar
13 Menggunakan media secara efektif dan efisien
14 Menghasilkan pesan yang menarik
15 Melibatkan siswa dalam pemanfaatan media
16 Menumbuhkan partisipasi aktif siswa dalam pembelajaran
17 Menunjukkan sikap terbuka terhadap respon siswa
18 Menumbuhkan keceriaan dan antusias siswa dalam belajar
E Penilaian proses dan hasil belajar
19 Memantau kemajuan belajar selama pembelajaran
20 Melakukan penilaian akhir sesuai dengan tujuan
F Penggunaan Bahasa
21 Menggunakan bahasa lisan dan tulis secara jelas, baik dan benar
22 Menyampaikan pesan dengan gaya yang sesuai
G KEGIATAN AKHIR (PENUTUP)
23 Melakukan refleksi atau membuat rangkuman dengan melibatkan siswa
24 Melakukan tindak lanjut dengan memberikan arahan, atau kegiatan, atau tugas sebagai
remidi/pengayaan
TOTAL SKOR
KUALIFIKASI
Saran Pembinaan :

......................................................................................................

Guru Kelas/Mata Pelajaran Kepala Madrasah Supervisor

……………………………. Ade Akhmad Sulaiman, S.Pd.I …………………………

Catatan : Skor Maksimal (96)

A. Baik Sekali : 86% ≤ C. Cukup : 55% - 69%
B. Baik : 70% - 85% D. Kurang : di bawah 55%
 Instrumen Tindak Lanjut Hasil Supervisi Akademik

1. Nama Madrasah : MI Jamiyatul Khoir

2. Alamat : Ds.Harjawinangun Kec.Balapulang Kab.Tegal
3. Semester : ………………………………………
4. Tahun Pelajaran : ………………………………………

Hasil Catatan
No Nama Guru Kelas Aspek Supervisi Tindak lanjut Realisasi Tindak lanjut
Kuantitatif Kualitatif Khusus

Harjawinangun, ……………………20…….

Kepala Madrasah

Ade Akhmad Sulaiman, S.Pd.I

 Format Evaluasi Hasil Supervisi
1. Nama Madrasah : MI Jamiyatul Khoir
2. Alamat : Ds.Harjawinangun Kec.Balapulang Kab.Tegal
3. Semester :I
4. Tahun Pelajaran : 2021/2022

Hasil Evaluasi

No Komponen Tidak Catatan

Tercapai Tercapai

1. Fokus Supervisi

2. Tujuan Supervisi

3. Sasaran Supervisi

4. Waktu Pelaksanaan

5. Teknik Supervisi

6. Media/Instrumen

7. Kriteria Keberhasilan

Harjawinangun, ……………………20…….

Kepala Madrasah

Ade Akhmad Sulaiman, S.Pd.I

 Format Evaluasi Hasil Supervisi
1. Nama Madrasah : MI Jamiyatul Khoir
2. Alamat : Ds.Harjawinangun Kec.Balapulang Kab.Tegal
3. Semester : II
4. Tahun Pelajaran : 2021/2022

Hasil Evaluasi

No Komponen Tidak Catatan

Tercapai Tercapai

1. Fokus Supervisi

2. Tujuan Supervisi

3. Sasaran Supervisi

4. Waktu Pelaksanaan

5. Teknik Supervisi

6. Media/Instrumen

7. Kriteria Keberhasilan

Harjawinangun, ……………………20…….

Kepala Madrasah

Ade Akhmad Sulaiman, S.Pd.I

 Lembar Observasi Penilaian Hasil Pembelajaran Siswa

1. Nama madrasah : MI Jamiyatul Khoir Harjawinangun

2. Nama Guru : ...................................................................................................................
3. Kelas, Semester : ...................................................................................................................
4. Identitas Mata pelajaran : ...................................................................................................................
5. Hari/ tanggal Supervisi akademik :.....................................................................................................................

Petunjuk:
Berikut disajikan poin-poin berkenaan dengan penilaian hasl pembelajaran. Berilah tanggapan sesuai dengan apa
yang saudara amati, dengan memberikah tanda cek (√) pada kolom pilihan!

Ketentuan (√) adalah sebagai berikut: 5 : dilakukan dengan sangat baik

4 : dilakukan dengan baik
3 : dilakukan cukup baik
2 : dilakukan kurang baik
1 : tidak dilakukan

Skore
No KEGIATAN
1 2 3 4
1 Guru Menetapkan dan menentukan KKM
2 Guru merencanakan penilaian hasil belajar
3 Guru menyusun Kisi kisi penilaian :
Sikap
Keterampilan
Pengetahuan
4 Guru menyusun soal berdasarkan kisi kisi
5 Guru menyusun pedoman pensekoran
6 Guru melaksanakan penilaian hasil belajar
7 Guru melakukan analisis
8 Guru menyusun renvcana tindak lanjut
9 Guru melaksanakan remedial dan pengayaan
10 Guru melaporkan penilaian hasil belajar
TOTAL SKOR

KUALIFIKASI

Saran Pembinaan :

......................................................................................................

Guru Kelas/Mata Pelajaran Kepala Madrasah Supervisor

……………………………. Ade Akhmad Sulaiman, S.Pd.I …………………………

Catatan : Skor Maksimal (40)

A. Baik Sekali : 86% ≤ C. Cukup : 55% - 69%
B. Baik : 70% - 85% D. Kurang : di bawah 55%
 Instrumen Rekapitulasi Nilai Hasil Supervisi Akademik

1. Nama Madrasah : MI Jamiyatul Khoir

2. Alamat : Ds.Harjawinangun Kec.Balapulang Kab.Tegal
3. Semester :I
4. Tahun Pelajaran : 2021/2022
Nilai
Perencanaan dan Proses Penilaian Skor Catatan
No Nama Guru Kelas
Perangkat Pembelajaran Pembelajaran Rerata Hasil temuan
Pembelajaran
1 Slamet Wiyono, S.Pd.I VI

2 Al Istijabah, S.Pd.I V

3 Rohmatul Ijazi, S.Pd IV

4 Chanipah, S.Pd.I IIIB

5 Siti Susanti, S.Pd.I IIIA

6 Ida Afriani, S.Pd II

7 Maria Ulfah, S.Pd.I I

Harjawinangun, ……………………20…….
Kepala Madrasah

Ade Akhmad Sulaiman, S.Pd.I

 Instrumen Rekapitulasi Nilai Hasil Supervisi Akademik

1. Nama Madrasah : MI Jamiyatul Khoir

2. Alamat : Ds.Harjawinangun Kec.Balapulang Kab.Tegal
3. Semester : II
4. Tahun Pelajaran : 2021/2022
Nilai
Perencanaan dan Proses Penilaian Skor Catatan
No Nama Guru Kelas
Perangkat Pembelajaran Pembelajaran Rerata Hasil temuan
Pembelajaran
1 Slamet Wiyono, S.Pd.I VI

2 Al Istijabah, S.Pd.I V

3 Rohmatul Ijazi, S.Pd IV

4 Chanipah, S.Pd.I IIIB

5 Siti Susanti, S.Pd.I IIIA

6 Ida Afriani, S.Pd II

7 Maria Ulfah, S.Pd.I I

Harjawinangun, ……………………20…….
Kepala Madrasah

Ade Akhmad Sulaiman, S.Pd.I

 JADWAL SUPERVISI AKADEMIK
1. Nama Madrasah : MI Jamiyatul Khoir
2. Alamat : Ds.Harjawinangun Kec.Balapulang Kab.Tegal
3. Semester :I
4. Tahun Pelajaran : 2021/2022

Hari, tanggal Supervisi

Jam
No Nama Guru Kelas Mapel/Tema Supervisor
ke Perencanaan dan Perangkat
Proses Pembelajaran Penilaian Pembelajaran
Pembelajaran
1 Slamet Wiyono, S.Pd.I VI Tematik Umum 1-3 Senin, 23 Agustus 2021 Selasa, 24 Agustus 2021 Selasa, 24 Agustus 2021 Ade Akhmad Sulaiman, S.Pd.I

2 Al Istijabah, S.Pd.I V Tematik Umum 1-3 Rabu, 25 Agustus 2021 Kamis,26 Agustus 2021 Kamis,26 Agustus 2021 Ade Akhmad Sulaiman, S.Pd.I

3 Rohmatul Ijazi, S.Pd IV Tematik Umum 1-3 Rabu, 1 September 2021 Kamis, 2 September 2021 Kamis, 2 September 2021 Al Istijabah, S.Pd.I

4 Chanipah, S.Pd.I IIIB Tematik Umum 1-3 Senin, 30 Agustus 2021 Selasa, 31 Agustus 2021 Selasa, 31 Agustus 2021 Ade Akhmad Sulaiman, S.Pd.I

5 Siti Susanti, S.Pd.I IIIA Tematik Umum 1-3 Rabu, 8 September 2021 Kamis, 9 September 2021 Kamis, 9 September 2021 Slamet Wiyono, S.Pd.I

6 Ida Afriani, S.Pd II Tematik Umum 1-3 Senin,6 September 2021 Selasa, 7 September 2021 Selasa, 7 September 2021 Al Istijabah, S.Pd.I

7 Maria Ulfah, S.Pd.I I Tematik Umum 1-3 Senin,13 September 2021 Selasa, 14 September 2021 Selasa, 14 September 2021 Slamet Wiyono, S.Pd.I
Harjawinangun, ……Juli 2021

Kepala Madrasah

Ade Akhmad Sulaiman, S.Pd.I

 JADWAL SUPERVISI AKADEMIK
1. Nama Madrasah : MI Jamiyatul Khoir
2. Alamat : Ds.Harjawinangun Kec.Balapulang Kab.Tegal
3. Semester : II
4. Tahun Pelajaran : 2021/2022

Hari, tanggal Supervisi

Jam
No Nama Guru Kelas Mapel/Tema Supervisor
ke Perencanaan dan Perangkat
Proses Pembelajaran Penilaian Pembelajaran
Pembelajaran
1 Slamet Wiyono, S.Pd.I VI Tematik Umum 1-3 Rabu,2 Februari 2022 Kamis,3 Februari 2022 Kamis,3 Februari 2022 Ade Akhmad Sulaiman, S.Pd.I

2 Al Istijabah, S.Pd.I V Tematik Umum 1-3 Senin,7 Februari 2022 Selasa, 8 Februari 2022 Selasa, 8 Februari 2022 Ade Akhmad Sulaiman, S.Pd.I

3 Rohmatul Ijazi, S.Pd IV Tematik Umum 1-3 Senin,14 Februari 2022 Selasa,15 Februari 2022 Selasa, 15 Februari 2022 Al Istijabah, S.Pd.I

4 Chanipah, S.Pd.I IIIB Tematik Umum 1-3 Rabu,9 Februari 2022 Kamis,10 Februari 2022 Kamis,10 Februari 2022 Ade Akhmad Sulaiman, S.Pd.I

5 Siti Susanti, S.Pd.I IIIA Tematik Umum 1-3 Senin,21 Februari 2022 Selasa,22 Februari 2022 Selasa, 22 Februari 2022 Slamet Wiyono, S.Pd.I

6 Ida Afriani, S.Pd II Tematik Umum 1-3 Rabu,16 Februari 2022 Kamis,17 Februari 2022 Kamis,17 Februari 2022 Al Istijabah, S.Pd.I

7 Maria Ulfah, S.Pd.I I Tematik Umum 1-3 Rabu,23 Februari 2022 Kamis,24 Februari 2022 Kamis,24 Februari 2022 Slamet Wiyono, S.Pd.I
Harjawinangun, ……Juli 2021

Kepala Madrasah

Ade Akhmad Sulaiman, S.Pd.I

 TINDAK LANJUT HASIL SUPERVISI AKADEMIK

1. Nama Madrasah : MI Jamiyatul Khoir

2. Alamat : Ds.Harjawinangun Kec.Balapulang Kab.Tegal
3. Semester :I
4. Tahun Pelajaran : 2021/2022

Hasil Catatan
No Nama Guru Kelas Aspek Supervisi Tindak lanjut Realisasi Tindak lanjut
Khusus
Kuantitatif Kualitatif

1 Slamet Wiyono, S.Pd.I VI

2 Al Istijabah, S.Pd.I V

3 Rohmatul Ijazi, S.Pd IV

4 Chanipah, S.Pd.I IIIB

5 Siti Susanti, S.Pd.I IIIA

6 Ida Afriani, S.Pd II

7 Maria Ulfah, S.Pd.I I

Harjawinangun, ……………………20…….
Kepala Madrasah

Ade Akhmad Sulaiman, S.Pd.I

 TINDAK LANJUT HASIL SUPERVISI AKADEMIK

1. Nama Madrasah : MI Jamiyatul Khoir

2. Alamat : Ds.Harjawinangun Kec.Balapulang Kab.Tegal
3. Semester : II
4. Tahun Pelajaran : 2021/2022

Hasil Catatan
No Nama Guru Kelas Aspek Supervisi Tindak lanjut Realisasi Tindak lanjut
Khusus
Kuantitatif Kualitatif

1 Slamet Wiyono, S.Pd.I VI

2 Al Istijabah, S.Pd.I V

3 Rohmatul Ijazi, S.Pd IV

4 Chanipah, S.Pd.I IIIB

5 Siti Susanti, S.Pd.I IIIA

6 Ida Afriani, S.Pd II

7 Maria Ulfah, S.Pd.I I

Harjawinangun, ……………………20…….
Kepala Madrasah

Ade Akhmad Sulaiman, S.Pd.I