LAPORAN PENDAHULUAN DAN

RESUME KEPERAWATAN
TERMOREGULASI
Poli Anak

Disusun oleh :

Triga Efiriani

( 201914401045 )

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

STIKes SATRIA BHAKTI NGANJUK

TAHUN AKADEMIK 2019/2020

 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Resume Asuhan Keperawatan di Ruang Poli

Anak

Nama : Triga Efiriani

Nim : 201914401045

Resume Asuhan Keperawatan ini telah disetujui dan disahkan pada :

Hari :
Tanggal :
Mahasiswa

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing

Ruangan

Kepala Ruangan
 DAFTAR ISI
BAB I
A. Definisi Gangguan Termoregulasi....................................................
B. Etiologi.................................................................................................
C. Fatofisiologi.........................................................................................
D. Manifestasi Klinis...............................................................................
E. Kompikasi............................................................................................
a. Komplikasi Intensial.................................................................
b. Komplikasi Ekstrainfestinal......................................................
F. Penatalaksanaan Medis......................................................................
G. Anatomi Fisiologi................................................................................
H. Mekanisme Demam............................................................................
I. Hipertermia.........................................................................................
a. Pengertian.................................................................................
b. Etiologi.....................................................................................
c. Gejala........................................................................................
d. Penanganan Hipertermia Bayi Baru Lahir................................
BAB II
A. Pengkajian ..........................................................................................
a. Identitas.....................................................................................
b. Riwayat Penyakit......................................................................
c. Pola Gordon..............................................................................
d. Pemeriksaan Fisik.....................................................................
e. Analisa Data..............................................................................
B. Diaknosa Keperawatan......................................................................
C. Intervensi Keperawatan.....................................................................
 LAPORAN PENDAHULUAN
Gangguan Termoregulasi

A. Definisi Gangguan Termoregulasi

Termoregulasi merupakan salah satu hal penting dalam

homeostasis. Termoregulasi adalah proses yang melibatkan homeostatik

yang mempertahankan suhu tubuh dalam kisaran normal, yang dicapai

dengan mempertahankan keseimbangan antara panas yang dihasilkan dalam

tubuh dan panas yang dikeluarkan (Brooker, 2008).

Manusia biasanya berada pada lingkungan yang suhunya lebih

dingin daripada suhu tubuh mereka. Oleh karena itu, manusia terus menerus

menghasilkan panas secara internal untuk mempertahankan suhu tubuhnya.

Sistem termoregulasi dikendalikan oleh hipotalamus di otak, yang

berfungsi sebagai termostat tubuh. Hipotalamus mampu berespon terhadap

perubahan suhu darah sekecil 0,01oC (Sloane, 2003). Pusat termoregulasi

menerima masukan dari termoreseptor di hipotalamus itu sendiri yang

berfungsi menjaga temperatur ketika darah melewati otak (temperatur inti)

dan reseptor di kulit yang menjaga temperatur eksternal. Keduanya,

diperlukan oleh tubuh unyuk melakukan penyesuaian. Dalam individu yang

sehat, suhu inti tubuh diatur oleh mekanisme kontrol umpan balik yang

menjaga hampir konstan sekitar 98,6oF (37oC) sepanjang hari, minggu,

bulan atau tahun (Sherwood, 2001).

B. Etiologi

Menurut NANDA (2013) etiologi pada gangguan termoregulasi

yaitu:

1. agens farmaseutikal (seperti pada keadaan kadar gula darah rendah atau

hipoglikemia),

2. aktivitas yang berlebihan,

3. berat badan ekstrem (berdasarkan indeks massa tubuh (IMT) kurus =

<18,5 dan obesitas = >40),

4. dehidrasi,

5. pakaian yang tidak sesuai untuk suhu lingkungan,

6. peningkatan kebutuhan oksigen,

7. perubahan laju metabolisme,

8. sepsis,

9. suhu lingkungan ekstrem,

10. usia ekstrem (bayi prematur dan lansia),

11. kerusakan hipotalamus, trauma.

C. Patofisiologi

Tubuh telah mengembangkan suatu sistem pertahanan yang cukup ampuh

terhadap infeksi dan peningkatan suhu tubuh memberikan suatu peluang

kerja yang optimal untuk sistem pertahanan tubuh. Demam terjadi karena

pelepasan pirogen dari dalam leukosit yang sebelumnya telah terangsang

oleh pirogen eksogen yang dapat berasal dari mikroorganisme atau

merupakan suatu hasil reaksi imunologik yang tidak berdasarkan suatu

infeksi.. Pengaruh pengaturan autonom akan mengakibatkan terjadinya

 vasokontriksi perifer sehingga pengeluaran panas menurun dan pasien

merasa demam. Suhu badan dapat bertambah tinggi karena meningkatnya

aktivitas metabolisme yang juga mengakibatkan penambahan produksi

panas dan karena kurang adekuat penyalurannya ke permukaan maka rasa

demam bertambah.

7. agens farmaseutikal, 1. perubahan laju metabolisme,

8. aktivitas yang berlebihan, 2. sepsis,
9. berat badan ekstrem, 3. suhu lingkungan ekstrem,
10. dehidrasi, 4. usia ekstrem (bayi prematur dan
11. pakaian yang tidak sesuai untuk lansia),
suhu lingkungan, 5. kerusakan hipotalamus,
12. peningkatan kebutuhan oksigen, 6. trauma.

Termoreseptor sentral (di hipotalamus bagian lain

Termoreseptor perifer SSP dan organ abdomen
(kulit)

Pusat integrasi
termoregulasi
hipotalamus

Adaptasi Neuron Sistem saraf Sistem saraf

perilaku motorik simpatis simpatis

Otot rangka Pembuluh Kelenjar

darah keringat

Kontrol produksi
panas/pengurangan
panas
Kontrol produksi Kontrol pengurangan panas
panas

Risiko ketidakseimbangan Hipertermi Hipotermi Ketidakefektifan

suhu tubuh termoregulasi
D. Manisfestasi Klinis

Adapun tanda dan gejala termoregulasi yaitu suhu tubuh

mengalami demam diatas 38°C, menggigil, berkeringat dingin, kulit terasa

hangat, lemas, bahkan bisa menyebabkan kejang dan dehidrasi.

E. Komplikasi

Menurut Widagdo (2011) Komplikasi dari demam thypoid dapat

digolongkan dalam intra dan ekstra intestinal.

Komplikasi, dalam kedokteran, adalah sebuah perubahan tak

diinginkan dari sebuah penyakit, kondisi kesehatan atau terapi. Penyakit

dapat menjadi memburuk atau menunjukkan jumlah gejala yang lebih

besar atau perubahan patologi, yang menyebar ke seluruh tubuh atau

berdampak pada sistem organ lainnya.

Komplikasi intestinal diantaranya ialah :

1. Perdarahan Dapat terjadi pada 1-10 % kasus, terjadi setelah

minggu pertama dengan ditandai antara lain oleh suhu yang turun

disertai dengan peningkatan denyut nadi.

2. Perforasi usus Terjadi pada 0,5-3 % kasus, setelah minggu pertama

didahului oleh perdarahan berukuran sampai beberapa centi meter

di bagian distal ileum ditandai dengan nyeri abdomen yang kuat,

muntah, dan gejala peritonitis.

Komplikasi ekstraintestinal diantaranya ialah :

a. Sepsis Ditemukan adanya kuman usus yang bersifat aerobik

 b. Hepatitis dan kholesistitis Ditandai dengan gangguan uji fungsi

hati, pada pemeriksaan amilase serum menunjukkan peningkatan

sebagai petunjuk adanya komplikasi pancreatitis

c. Pneumonia atau bronkhitis Sering ditemukan yaitu kira-kira

sebanyak 10 %, umumnya disebabkan karena adanya superinfeksi

selain oleh salmonella .

d. Miokarditis toksik Ditandai oleh adanya aritmia, blok sinoatrial,

dan perubahan segmen ST dan gelombang T, pada miokard

dijumpai infiltrasi lemak dan nekrosis e. Trombosis dan flebitis

Jarang terjadi, komplikasi neurologis jarang menimbulkan gejala

residual yaitu termasuk tekanan intrakranial meningkat, trombosis

serebrum, ataksia serebelum akut, tuna wicara, tuna rungu, mielitis

tranversal, dan psikosis f. Komplikasi lain Pernah dilaporkan ialah

nekrosis sumsum tulang, nefritis, sindrom nefrotik, meningitis,

parotitis, orkitis, limfadenitis, osteomilitis, dan artritis.

F. Pemeriksaan penunjang

Menurut arief (2011) pemeriksaan diagnostic terdiri atas:

1. Pemeriksaan darah

 Biasanya jijumpai anemia,leukopeni,trombositopeni,dan waktu

prothrombin memanjang

 Tes faal hati. Untuk memeriksa apakah hati berfungsi normal.

Temuan laboraturium bisa ormal dan sirosis

 USG. Untuk mencari tanda-tanda sirosis dalam atau pada

permukaan hati.
 2. CT-Scam. Diperlukan untuk mengidentifikasi adanya kondisi

komplikasi sirosis hepatis dampak dari peningkatan tekanan vena

portal,seperti varises esophagus

3. Paracentitis

 Paracentitis asites dalah penting dalam menentukan apakah

asites disebabkan oleh hipertensi portal atau proses lain.

G. Penatalaksanaan medis

Menurut Ngastiyah (2009) & Ranuh (2013) pasien yang dirawat dengan

diagnosis observasi demam thypoid harus dianggap dan diperlakukan

langsung sebagai pasien demam thypoid dan diberikan pengobatan sebagai

berikut :

1. Isolasi pasien, desinfeksi pakaian dan ekskreta

2. Perawatan yang baik untuk menghindari komplikasi, mengingat

sakit yang lama, lemah, anoreksia, dan lain-lain

3. Istirahat selama demam sampai dengan 2 minggu setelah suhu

normal kembali (istirahat total), kemudian boleh duduk, jika tidak

panas lagi boleh berdiri kemudian berjalan di ruangan

4. Diet Makanan harus mengandung cukup cairan, kalori dan tinggi

protein. Bahan makanan tidak boleh mengandung banyak serat,

tidak merangsang dan tidak menimbulkan gas. Susu 2 gelas sehari.

Apabila kesadaran pasien menurun diberikan makanan cair,

melalui sonde lambung. Jika kesadaran dan nafsu makan baik

dapat juga diberikan makanan lunak.

5. Pemberian antibiotik Dengan tujuan menghentikan dan mencegah

 penyebaran bakteri.

Obat antibiotik yang sering digunakan adalah :

a. Chloramphenicol dengan dosis 50 mg/kg/24 jam per oral atau

dengan dosis 75 mg/kg/24 jam melalui IV dibagi dalam 4 dosis.

Chloramphenicol dapat menyembuhkan lebih cepat tetapi relapse

terjadi lebih cepat pula dan obat tersebut dapat memberikan efek

samping yang serius

b. Ampicillin dengan dosis 200 mg/kg/24 jam melalui IV dibagi

dalam 6 dosis. Kemampuan obat ini menurunkan demam lebih

rendah dibandingkan dengan chloramphenicol

c. Amoxicillin dengan dosis 100 mg/kg/24 jam per os dalam 3 dosis

d. Trimethroprim-sulfamethoxazole masing-masing dengan dosis 50

mg SMX/kg/24 jam per os dalam 2 dosis, merupakan pengobatan

klinik yang efisien

e. Kotrimoksazol dengan dosis 2x2 tablet (satu tablet mengandung

400 mg sulfamethoxazole dan 800 mg trimethroprim. Efektivitas

obat ini hampir sama dengan chloramphenicol.

H. Anatomi Fisiologi

Sistem yang mengatur suhu tubuh memiliki tiga bagian penting:

sensor di bagian permukaan dan inti tubuh, integrator di hipotalamus, dan

sistem efektor yang dapat menyesuaikan produksi serta pengeluaran panas.

(Kozier, et al., 2011)

Hipotalamus, yang terletak antara hemisfer serebral, mengontrol

suhu tubuh sebagaimana thermostat dalam rumah. Hipotalamus merasakan

 perubahan ringan pada suhu tubuh. Hipotalamus anterior mengontrol

pengeluaran panas, dan hipotalamus posterior mengontrol produksi panas.

Bila sel saraf di hipotalamus anterior menjadi panas melebihi set

point,implusakan dikirim untuk menurunkan suhu tubuh. Mekanisme

pengeluaran panas termasuk berkeringat, vasodilatasi (pelebaran)

pembuluh darah dan hambatan produksi panas. Darah didistribusi kembali

ke pembuluh darah permukaan untuk meningkatkan pengeluaran panas.

Jika hipotalamus posterior merasakan suhu tubuh lebih rendah dari set

point, mekanisme konservasi panas bekerja. Vasokonstriksi (penyempitan)

pembuluh darah mengurangi aliran aliran darah ke kulit dan ekstremitas.

Kompensasi produksi panas distimulasi melalui kontraksi otot volunter

dan getaran (menggigil) pada otot. Bila vasokonstriksi tidak efektif dalam

pencegahan tambahan pengeluaran panas, tubuh mulai mengigi. Lesi atau

trauma pada hipotalamus atau korda spinalis, yang membawa pesan

hipotalamus, dapat menyebabkan perubahan yang serius pada kontrol

suhu. (Potter dan Perry, 2005).

I. Mekanisme Demam

Menurut Potter dan Perry (2005), mekanisme demam adalah

sebagai berikut: Hiperpireksia atau demam terjadi karena mekanisme

pengeluaran panas tidak mampu untuk memepertahankan kecepatan

pengeluaran kelebihan produksi panas, yang menyebabakan peningkatan

suhu tubuh abnormal. Demam sebenarnya merupakan akibat dari

perubahan set point hipotalamus. Pirogen seperti bakteri dan virus

menyebabkan peningkatan suhu tubuh. Saat bakteri dan virus tersebut

masuk ke dalam tubuh, pirogen bekerja sebagai antigen, memepengaruhi

sistem imun. Sel darah putih diproduksi lebih banyak lagi untuk

meningkatkan pertahanan tubuh melawan infeksi. Substansi ini juga

mencetuskan hipotalamus untuk mencapai set point.

Untuk mencapai set point baru yang lebih tinggi, tubuh

memproduksi dan menghemat panas. Dibutuhkan beberapa jam untuk

mencapai set point baru dari suhu tubuh. Selama periode ini orang

menggigil, gemetar dan merasa kedinginan meskipun suhu tubuh

meningkat.

Fase menggigil berakhir ketika set point baru, suhu yang lebih

tinggi tercapai. Selama fase berikutnya, masa stabil, menggigil hilang dan

pasien merasa hangat dan kering. Jika set point baru telah ‘melampaui

batas’, atau pirogen telah dihilangkan (misalnya estruksi bakteri oleh

antibiotik), terjadi fase ketiga episode febris. Set point hipotalamus turun,

menimbulkan respon pengeluaran panas. Kulit menjadi hangat dan

kemerahan karena vasodilatasi.  Demam merupakan mekanisme

pertahanan yang penting. Demam juga bertarung dengan infeksi karena

virus menstimulasi interfero, substansi ini yang bersifat melawan virus.

Pola demam berbeda, bergantung pada pirogen. Durasi dan derajat demam

bergantung pada kekuatan pirogen dan kemampuan individu untuk

berespon.
 J. HIPERTERMIA

A.    Pengertian
Hipertermia adalah keadaan dimana seorang individu mengalami atau
beresiko mengalami peningkatan suhu tubuh terus menerus diatas 37,8°C per
oral atau 38,8°C per rectal karena peningkatan kerentanan terhadap faktor-
faktor eksternal (blogAsuhanKeperawatan.com).
Hipertermia adalah suhu tubuh yang tinggi dan bukan disebabkan oleh
mekanisme pengaturan panas hipotalamus (Asuhan keperawatan.com.I
Ziddu.com)
    B.    Etiologi

Disebabkan oleh meningkatnya produksi panas andogen (olahraga berat,

Hipertermia maligna, Sindrom neuroleptik maligna, Hipertiroiddisme),

Pengurangan kehilangan panas, atau terpajan lama pada lingkungan bersuhu

tinggi (sengatan panas)

    C.    Gejala

1. Suhu badan tinggi (>37,5°C)

2. Terasa kehausan.

3. Mulut kering

4. Kedinginan,lemas

5. Anoreksia (tidak selera makan)

6. Nadi cepat.

7. Pernafasan cepat (>60X/menit)

8. Berat badan bayi menurun

9. Turgor kulit kurang

    D.    Penanganan Hipertermia Bayi baru lahir

- Bila suhu diduga karena paparan panas berlebihan:

- Bayi dipindah ke ruangan yang sejuk dengan suhu kamar sekitar 26°-

28°C

- Tubuh bayi diseka dengan kain basah sampai suhu tubuh bayi normal

(jangan menggunakan air es).

- Berikan cairan dekstrose : NaCl = 1:4 secara intravena sampai dehidrasi

teratasi

- Antibiotik diberikan bila ada infeksi.

- Bila bayi pernah diletakan di bawah pemancar panas atau incubator

- Turunkan suhu alat penghangat, bila bayi di dalam incubator, buka

incubator sampai suhu dalam batas normal

- Lepas sebagian atau seluruh pakaian bayi selama 10 menit kemudian

- Beri pakaian lagi sesuai dengan alat penghangat yang digunakan

- Periksa suhu bayi setiap jam sampai tercapai suhu dalam batar normal

- Periksa suhu incubator atau pemancar panas setiap jam dan sesuaikan

pengatur suhu

- Manajemen lanjutan suhu lebih 37,5°C

- Yakin bayi mendapatkan masukan cukup cairan

- Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya. Bila bayi tidak dapat menyusui,

beri ASI panas dengan salah satu alternative cara pemberian minum

- Bila terdapat tanda dehidrasi, tangani dehidrasinya

Setelah suhu bayi normal:

- Lakukan perawatan lanjutan

 - Pantau bayi selama 12 jam berikutnya, periksa suhu badannya setiap 3 jam

- Bila suhu tetap dalam batas normal dan bayi dapat diberi minum dengan

serta tidak ada masalah lain yang memerlukan perawat di rumah sakit,

bayi dapat dipulangkan, nasehati ibu cara menghangatkan bayi di rumah

dan melindungi dari pancaran panas yang berlebihan

  Memastikan bayi mendapat cairan yang adekuat

- Izinkan bayi mulai menyusu, jika bayi tidak dapat menyusu, berikan perasan

ASI dengan menggunakan metode pemberian makanan alternative

- Jika terdapat tanda-tanda dehidrasi (mata atau fontanel cekung, kehilangan

elastisitas kulit, atau lidah atau membran mukosa kering)

- Pasang slang IV dan berikan cairan IV dengan volume rumatan sesuai dengan

usia bayi

- Tingkatkan volume cairan sebanyak 10% berat badan bayi pada hari pertama

dehidrasi terlihat 

- Ukur glukosa darah, jika glukosa darah kurang dari 45 mg/dl (2,6 mmol/l),

atasi glukosa  darah yang rendah

 BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas

Meliputi,nama,umur,status,alamat,agama,pendidikan,pengkajian.

Termoregulasi pada bayi dan balita belum terjadi kematangan mekanisme

pengaturan suhu sehingga dapat terjadi perubahan suhu tubuh yang drastis

terhadap lingkungan. Regulasi suhu tubuh baru mencapai kestabilan saat

pubertas. Suhu normal akan terus menurun saat seseorang semakin tua.

Mereka lebih sensitif terhadap suhu yang ekstrem karena perburukan

mekanisme pengaturan, terutama pengaturan vasomotor (vasokonstriksi

dan vasodilatasi) yang buruk, berkurangnya jaringan subkutan,

berkurangnya aktivitas kelenjar keringat, dan metabolisme menurun.

2. Pada penderita hipertermia An. F jenis kelamin laki – laki umur 1

tahun , alamat Jakarta utara ,pasien mengalami demam selama 3hari

berturut – turut , pasien dibawa ke Rumah Sakit tanggal 12 januari

2020 dan dilakukan pengkajian tanggal 12 januari 2020 pukul 10.15

3. Keluhan Utama

Merupakan pernyataan pasien mengenai masalah atau penyakit yang

mendorong penderita memeriksakan diri. Pernyataan masalah ini

hendaknya sesuai dengan apa yang dikemukakan pasien atau keluarga

pasien. Ditulis singkat dan jelas yang merpakan keluhan yang

membuat klien meminta bantuan pelayanan kesehatan. Keluhan utama

 adalah alasan klien masuk rumah sakit.

- Orang tua pasien mengatakan anaknya demam sejak 3hari yang

lalu

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit sekarang adalah informasi yang diperoleh dokter

dengan cara menanyakan pertanyaan tertentu dan pasien dapat

memberikan jawaban yang sesuai.

- Orang tua klien mengatakan klien sudah 3 hari yang lalu

mengalami panas.

- Panas muncul secara tiba – tiba dan semakin hari panasnya

semakin naik.

- Setelah dilakukan tindakan baik keperawatan maupun tindakan

medis selama 3 kali 24 jam panas klien turun secara berangsur

– angsur.

- Memberikan kompres air hangat kepada klien

- Memberikan obat antipiretik kepada klien

- Memberikan obat antibiotik kepada klien

- Kondisi klien saat dikaji orang tua klien mengatakan panasnya

sudah agak menurun dari pada yang sebelumnya, temperatur

klien saat dikaji 38,5 derajat.

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Merupakan penyakit yang diderita klien yang berhubungan dengan

penyakit saat ini atau penyakit yang mungkin dapat dipengaruhi

ataumempengaruhi penyakit yang diderita klien saat ini.

 - Orang tua klien mengatakan bahwa klien tidak pernah

mengalami atau menderita penyakit berat sebelumnya.

- Orang tua klien mengatakan klien pernah mendapatkan

program imunisasi BCG, DPT, MM.

- Orang tua klien mengatakan klien tidak pernah mengalami

kecelakaan sebelumnya.

- Orang tua klien mengatakan klien tidak pernah mendapatkan

tindakan medis maupun keperawatan sebelumnya.

- Orang tua klien mengatakan klien tidak pernah mempunyai

riwayat alergi sebelumnya, baik alergi makanan, obat – obatan,

zat/ substansi dll.

- Orang tua klien mengatakan sebelum dibawah kerumah sakit

klien mendapatkan pengobatan bebas ( parasetamol) dirumah.

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keluarga adalah catatan informasi kesehatan tentang

seseorang dan kerabat dekatnya. Sebuah catatan lengkap mencangkup

informasi dan tiga generasi keluarga,termasuk anak anak, saudara laki-

laki dan perempuan,orang tua,bibi dan paman,keponakan ,sepupu nene

dan kakek.

- Orang tua klien mengatakan tidak mempunyai penyakit berat

sebelumnya akan tetapi nenek klien pernah menderita penyakit

asma.

- Nenek klien pernah menderita penyakit asma.

GENOGRAM
  Genogram

Keterangan:

:Laki –laki

:Perempuan

:Menikah

:Pasien

:Meninggal

7. Clinical Assessment

Penilaian klinis,dari keluarga pasien

a. Pasien terlihat lemas

b. Kesadaran cukup ( GSC )

c. Tidak ada edema

8. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari

seorang ahli medis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda

klinis penyakit. Hasil pemeriksaan akan dicatat dalam rekam medis.

Pemeriksaan fisik dan rekam medis akan membantu dalam penegakan

 diagnosis dan perencanaan perawatan pasien.

Ttv : TD. 105/60 mmHg

N. 40 x/mnt

S. 39 OC

RR. 60 x/mnt.

1. Mulut :

- Bibir mukosa tampak kering/tidak

- Ada sariwan/tidak

2. Abdomen

- Infeksi tidak ditemukan luka, bentuk simetris.

- Perkusi suara timpani

- Palpasi Tidak ditemukan pembesaran di kuadran I – IV

Tidak ditemukan nyeri tekan

9. Sistem Indra

1. Mata
- Kelopak mata (+), bulu mata (+), alis (+), lipatan
epikantus dengan ujung atas telinga (+).
- Visus (+)
- Lapang pandang (+)
2.  Hidung
- Penciuman (+), perih dihidung (-), trauma (-), mimisan
(-).
- Secret yang menghalangi penciuman (-).
3. Telinga
- Keadaan daun telinga (+), operasi telinga (-)
- Kanal auditoris (+)
- Membran tympani (+)
- Fungsi pendengaran (+).
10. Sistem Saraf.
 1.  Fungsi celebral
- Status mental : daya ingat (+), perhatian dan perhitungan (+),
bahasa (+).
- Kesadaran : GCS 7
- Bicara : expresive dan reseptive (-).
2. Fungsi cranial
- Saraf cranial I s/d XII (+)
- Fungsi motorik
- Massa (-)
- Tonus dan kekuatan otot (+4)
3. Fungsi sensorik
- Suhu : 38,5 derajat
- Nyeri : (+)
- Getaran posisi dan diskriminasi : (-)
4. Fungsi cerebellum
- Koordinasi dan keseimbangan (+)
5. Refleks
- Ekstermitas atas : (+4)
- Ekstermitas bawah : (+4)
- Superficial : (+4)
11.  Sistem Muskuloskeletal
- Kepala : bentuk kepala bundar
- Vertebrae : Normal
- Pelvis : Normal
- Lutut : Normal
- Kaki : Normal
- Bahu : Simetrsis, normal
- Tangan : Normal
12. Sistem Integumen
- Rambut : tebal, warna hitam dan halus.
- Kulit : warna pucat, temperatur ( 38,5 derajat), kelembaban (-),
bulu kulit (halus), tahi lalat ( di bawah bibir sebelah kiri ), ruam
(-).
- Kuku : warna (putih bening), mudah patah (-), kebersihan (+).
13. Sistem Endokrin
- Kelenjar tiroid : pembesaran (-)
- Percepatan pertumbuhan : Normal
- Gejala keratinisme atau gigantisme : (-)
- Ekskresi urin berlebihan (-), polidipsi (-), poliphagi (-)
 - Suhu tubuh yang tidak seimbang (+), keringat berlebihan (+),
leher kaku (-).
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : (-).
14. Sistem Perkemihan
- Edema Palpebra (-)
- Moon face (-)
- Edema Anasarka (-)
- Keadaan kandung kemih (+)
- Nocturia (-), dysuria (-), kencing batu (-).
- Penyakit hubungan seksual (-).
15. Sistem Reproduksi
- Keadaan glendpenis : tidak dikaji
- Testis : tidak dikaji
- Pertumbuhan rambut : tidak dikaji
- Pertumbuhan jakun : tidak dikaji
- Perubahan suara : tidak dikaji
16. Sistem Imun
- Alergi (-)
- Imunisasi : BCG, DPT, MMR
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Flu (+)
- Riwayat transfusi dan reaksinya : (-)
17. Aktivitas Sehari – hari
- Nutrisi
- Selera makan : menurun
- Menu makan dalam 24 jam : BSTIK
- Frekuensi makanan dalam 24 jam : 2 kali sehari
- Makanan yang disukai : telur mata sapi
- Makanan pantangan : sayur wortel
- Pembatasan pola makan : (-)
- Cara makan : menggunakan sendok dan piring
- Ritual sebelum makan : membaca doa sebelum makan
18. Cairan
- Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam : air putih dan
susu
- Frekuensi minum : tidak menentu
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam : tidak diketahui
19. Eliminasi ( BAB & BAK )
- Tempat pembuangan : toilet
- Frekuensi : tidak diketahui
- Kapan :-
 - Teratur : -
- Konsistensi : padat
- Kesulitan dan cara menanganinya : tidak
- Obat – obat untuk memperlancar BAK/BAB : -
20. Istirahat Tidur
- Apakah cepat tertidur : (+)
- Jam tidur : siang 3 jam dan malam hari 9 jam (dirumah), siang
2 jam dan malam 5 jam ( di RS )
- Bila tidak dapat tidur apa yang di lakukan : orang tua klien
mengendong dan mengajak jalan – jalan
- Apakah tidur secara rutin : iya.
21. Personal Hygiene
- Mandi : frekuensi ( 2 kali sehari ), alat mandi : gayun, kesulitan
(-), mandiri/dibantu : dibantu, cara : seperti biasanya.
- Cuci rambut : 3 kali dalam seminggu
- Gunting kuku : 1 kali dalam 2 minggu.
- Gosok gigi : 2 kali sehari.
22. Aktivitas / mobilitas fisik
- Kegiatan sehari – hari : bermain dan belajar
- Pengaturan jadwal harian : -
- Penggunaan alat bantu untuk aktivitas : (-)
- Kesulitan pergerakan tubuh : (-)
23.  Rekreasi
- Bagaimana perasaan anda saat bekerja : tidak dikaji
- Berapa banyak waktu luang : tidak dikaji
- Apakah puas setelah rekreasi : tidak dikaji
- Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang :
tidak dikaji
- Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja : tidak dikaji.
 A. ANALISIS DATA (DIAGNOSIS KEPERAWATAN)  SDKI

N
DATA (Symptom) / Faktor Risiko PENYEBAB (Etiologi) MASALAH (Problem)
O

1. DS : Orang tua pasien mengatakan Dehidrasi , terpapar Proses infeksi , hipertiroid ,

lingkungan panas srtoke
anaknya demam sejak 3hari yang lalu

(SDKI hal 284, kode

D.0130)
DO :
1. Suhu tubuh diatas nilai normal
Ketidaksesuaian
pakaian dengan suhu Trauma ,prematuritas.
DS : - lingkungan,peningkata
DO : n laju metabolisme.
2. 1. Kulit merah
2. Kejang (SDKI hal 284, kode
3. Takikardi D.0130)
4. Takipnea
5. Kulit terasa hangat

Hasil TTV

 TD. 105/60 mmHg

 N. 40 x/mnt
 S. 39 OC
 RR. 30 x/mnt.
 B. RENCANA
KEPERAWATAN 
SLKI &SIKI

N DIAGNOSIS TUJUAN DAN

INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

Hipertermia ,tubuh terlalu

Setelah dilakukan tindakan
panas yang berbahaya,
keperawata selama 1 x 24 jam, 1. Monitor komplikasi akibat
biasanya sebagai respons
diharapkan demam pada hipertermia
terhadap cuaca lembap dan
pasien berkurang. Dengan 2. Monitor haluaran urie 1. Untuk mengeahui penyebab demam
panas berkepanjangan.
kriteria hasil 3. Sediakan lingkungan yang dingin 2. Untuk tidak menambah parah keadaan
4. Ganti linen setiap hari atau lebih pasien
1. Warna kulit pucat,menurun. sering jika mengalami hyperhidrosis 3. Untuk mempercepat kesembuhan pasien
1. Peningkatan suhu tubuh
2. Pengisian kapiler sedang. (keringat berlebih. 4. Untuk memberikan perawatan yang
(hipertermi) berhubungan
3. Akral cukup membaik. maksimal terhadap pasien
dengan proses infeksi.
4. Turgo kulit cukup membaik.
(SIKI hal 181 , kode I.15506)
(SDKI hal 284, kode
(SLKI hal 84, kode L.02011
D.0130)
 Setelah dilakukan tindakan
keperawata selama 1 x 24 jam,
diharapkan perawatan diri
pasien mambaik. Dengan 1. Monitor kebersihan tubuh
kriteria hasil 2. Pertahankan kebiasaan
Defisit perawatan Diri 1. Verbalisasi keinginan kebersihan diri
1. Untuk memonitor kebersihan pasien
berhubungan dengan melakukan perawatan diri 3. Jelaskan manfaat mandi dan
2. Untuk tidak menambah parah keadaan
Penurunan Motivasi atau meningkat dampak tidak mandi terhadap kesehatan
pasien
2. Minat 2. Minat melakukan perawatan 4. Kolaborasi dengan keluarga
3. Untuk mempercepat kesembuhan pasien
diri meningkat untuk teknik memandikan dengan baik
4. Untuk memberikan kenyamanan terhadap
(SDKI hal 240, kode 3. Mempertahankan dan benar
pasien
D.0109) kebersihan diri meningkat
4. Kemampuan mandi
meningkat (SIKI hal 39, kode I.11352)
5. Monitor TTV

(SLKI hal 81, kode L.11103)

C. Daftar Pustaka

Brooker, Chris. 2008. Ensiklopedia Keperawatan. Jakarta: EGC.

Nanda. Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.

Nurjannah, I (ed). 2015. Nursing Intervention Clasification (NIC) edisi bahasa Indonsia. Elsevier.

Nurjannah, I (ed). 2015. Nursing Outcome Clasification (NOC) edisi bahasa Indonsia. Elsevier.

Sherwood, L. 2001. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC.

Sloane, Ethel. 2003. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta: EGC.