LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN ULKUS DIABETES MELITUS PADA Tn. T

DI RUANG BEGONIA RSUD. SULTAN FATAH DEMAK

Disusun Oleh :
Nama : Nuzulul Adika Putri
NIM : P1337420119103
Prodi : D3 Keperawatan Semarang
Smt :5

DIPLOMA III KEPERAWATAN SEMARANG

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN Tn. T
DENGAN DIAGNOSA ULKUS DIABETES MELITUS
DI RUANG BEGONIA RSUD SULTAN FATAH DEMAK

Tanggal pengkajian : 17 November 2021

Ruang/RS : Ruang Begonia
Metode : Auto dan Alloanamnesa

A. BODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. T
b. Usia : 51 tahun
c. Alamat : Desa Kuripan RT 01/ RW 13 Kec.
Karangawen Kabupaten Demak
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Pegawai Swasta
f. Tanggal Masuk / jam : 14 November 2021 /19:55:55
g. Diagnosa medis : Ulkus Diabetes Melitus
h. No. Register : 014057

2. Biodata Penanggung Jawab

a. Nama : Ny. M
b. Usia : 20 tahun
c. Alamat : Desa Kuripan RT 01/ RW 13 Kec.
Karangawen Kabupaten Demak
d. Pendidikan : Sarjana
e. Pekerjaan : Pegawai Swasta
f. Hubungan dg klien : Anak
B. KELUHAN UTAMA
Pada saat dikaji pertama kali, klien mengeluh telapak kaki bagian kanan atas nyeri,
luka berbentuk bulat yang tidak kunjung sembuhh, sediki berbau, kulit sekitar luka
kemerahan dan dirasakan kerusakan dari permukaan kulit sampai ke otot dan tulang
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang

Pasien mengatakan bahwa klien telah menderita penyakit diabetes melitus

selama 2 tahun. Pertama kali klien mengetahui bahwa klien menderita penyakit
DM pada saat telapak kaki bagian kanan klien tertusuk paku dan luka tidak
kunjung sembuh dan selalu barair maka klien memeriksakannya ke klinik. Dan
Klien didiagnosa memiliki penaki diabees melius tipe 2. Klien selama seminggu
sekali pergi ke klinik perawatan luka untuk merawat luka ulkus DM tersebut.
Tetapi, sampai sekarang luka nya tidak kunjung sembuh. Pada saat tanggal 14
November 2021 klien mengatakan bahwa klien merasa pusing dan klien jatuh
pingsan di kamar mandi lalu dibawa ke UGD RSUD Sultan Fatah Demak. Pada
saat itu klien segera dibawa ke IGD unuk mendapatkan perawatan.

Pada saat saya mengkaji pasien, pasien telah dirawat di ruang Begonia RSUD
Sultan Fatah Demak selama 3 hari. Pasien terpasang infus RL 500 mg 20 tpm.
Pasien mengatakan bahwa kaki bagian kanan atas terasa nyeri, luka ulkus yang
tidak kunjung sembuh dan berbau, kulit sekitar luka kemerahan dan luka terlihat
lembab dan berair

P : Klien mengatakan yang menyebabkan hal ini terjadi karena efek dari
penyakitnya yaitu diebetes melitus

Q : Seperti tersayat sayat

R : Nyeri pada sekitar ulkus pada telapak kaki kanan dan tidak menyebar

S:5

T : Setiap saat
 Riwayat Keperawatan Dahulu

Pasien mengatakan jika pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus

2. Riwayat Keperawatan Keluarga

Terdapat anggota keluarga pasien yang juga memiliki riwayat penyakit yang
sama/penyakit keturunan yaitu Diabetes Melitus. Dari keluarga pasien yang
memiliki riwayat penyakit sama adalah Bapak dari pasien.

Genogram

Keterangan :

: Perempuan

: Laki laki

: Penderita DM

D. PENGKAJIAN MODEL KONSEPTUAL

1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

 Pasien mengatakan kesehatan itu penting. Bagi klien kesehatan adalah nomor
satu karena dengan tubuh yang sehat dapat melakukan aktivitas sehari hari.
2. Pola Nutrisi dan metabolisme

 Sebelum sakit : Nafsu makan pasien baik, makan 3 kali sehari

 Setelah Sakit : Nafsu makan pasien baik, makan 3 kali sehari

3. Pola Eliminasi

 Sebelum sakit : BAB 2x/hari dengan teratur konsistensi lunak, warna

normal, bau khas.
 Saat sakit :Pada saat di RS RSUD RAA Soewondo Pati selama 4 hari
pasien baru dapat BAB 1x dengan konsistensi agak keras

 Sebelum sakit : BAK normal

 Saat sakit : BAK normal
 Tidak terpasang DC

4. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit : istirahat dan tidur teratur, waktu tidur kurang lebih 6 jam / hari.
Saat sakit : istirahat dan tidur tidak teratur, pasien merasa selalu ingin kencing
setiap malam dan selalu merasa nyeri pada bagian luka sehingga pasien
terganggu pola tidurnya

5. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari – harinya
secara rutin dan teratur tanpa bantuan orang lain.
b. Saat sakit
Pada saat dikaji, pasien merasa aktivitasnya terganggu akibat kaki nya
terdapat luka yang tak kunjung sembuh, nyeri saat beraktivitas sehingga
hanya bisa terbaring di kasur.

6. Pola persepsi diri / Konsep diri

Body Image : Pasien terbuka dengan keadaan penyakitnya
 Identitas Diri : Pasien mengetahui tentang penyakitnya dan keadaannya saat
ini
Harga Diri : Pasien tidak merasa rendah diri dengan keadaannya

7. Pola Mekanisme Koping

Klien percaya bahwa klien akan sembuh dan dapat melakukan aktivitas kembali.

8. Pola presepsi sensori

Tidak terdapat hambatan pada saat komunikasi

9. Pola peran dan hubungan

Peran pasien dalam keluarganya yaitu sebagai seorang bapak yang memiliki
hubungan baik terhadap keluarganya. Anaknya selalu menyempatkan mampir
menjaga bapaknya ketika usai bekerja.

10. Pola nilai dan kepercayaan

Klien beragama Islam. Sebelum sakit klien mengatakan ia menjalankan ibadah
sholat 5 waktu secara rutin, namun setelah sakit klien sedikit terganggu
menjalankan ibadahnya. Selain itu, pasien memiliki keyakinan penuh bahwa
berdoa dan meminta kesembuhan pada Tuhan bisa dilakukan meski dalam
keadaan lemah.

11. Pola Seksual/reproduksi

Pasien tidak memiliki masalah pada reproduksi. Pasien tidak mengeluhkan
kemesraan dengan keluarganya, melihat anaknya yang menyempatkan waktu
menemani, mengajaknya cerita dan membuatnya tidak merasa sendiri.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Lemah, Pusing, nyeri pada luka telapak kaki kanan
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 ( E : 4 M : 6 V : 5 )
Takanan Darah : 171/100 mmhg
Nadi : 83 x / menit
RR : 22 x / menit
 Suhu tubuh : 36,5 C
Spo2 : 98

2. Kepala
Tidak terdapat luka, bentuk normal dan wajah simetris. Rambut rapi dan
berwarna hitam.

3. Mata
Konjungtiva : Anemis
Sclera : Tidak icterik
Pupil : Isokor
Bentuk : Normal
Tidak ada gangguan pandang.

4. Hidung

Pernapasan (frekuensi,irama) : irama pernapasan klien teratur dengan frekuensi

pernapasan yang normal

5. Telinga
Simetris antara telinga kiri dan kanan dan pendengaran normal.

6. Mulut
Mulut bersih,tidak berbau, mukosa bibir kering, fungsi pengecapan normal

7. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak menggunakan otot pernafasan
tambahan, terdapat reflek menelan.

8. Intergumen
Turgor kulit menurun, adanya luka basah, kelembapan dan suhu kulit diderah
sekitar ulkus, kemerahan pada kulit sekitar luka
9. Dada
  Paru
I : Kedua paru mengembang simetris
P : Tidak terdapat nyeri tekan
P : Suara paru sonor
A : Terdengar suara vesikuler paru

 Jantung
I : Dada simetris, tidak cekung.
P : tidak ada nyeri tekan.
P : Suara jantung pekak
A : Suara jantung normal

10. Abdomen
I : simetris dan tidak ada asites
P : Tidak terdapat nyeri tekan
P : Suara tympani
A : Suara normal

11. Genetalia : Normal

12. Ekstremitas
Atas : Terpasang infus di tangan kiri, tangan kanan bergerak normal
Bawah : Pada saat dilakukan pemeriksaan pada kaki kanan terdapat luka yang
berbau yang tidak kunjung sembuh, kemerahan di sekitar luka ulkus, dan terasa
nyeri

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Hasil Laboratorium

Parameter Hasil Nilai Normal Satuan

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
HB 13.3 13.0-18.0 g/dl
Hematokrit 36.6 42.0-50.0 %
Trombosit 288 150-400 10^3/uL
Lekosit 11.23 3.8-400 10^3/uL
 Eritrosit 4.70 4.0-6.0 10^6/uL
Eosinofil 2 1-3 %
Basofil 0 0-1 %
Neurofil 77 50-75 %
Limfosit 20 20-40 %
Monosit 1 2-8 %
fL
MCV 77.9 80-100 Pg
MCH 28.3 27-34 %
MCHC 36.2 32-36 %
RDW 13.4 0-14 fL
MPV 9.2 6.5-12.5 fL
PDW 9.8 8.0-18.0

KIMIA DARAH `
DM
Glukosa 227 70-115 Mg/dL
Sewaktu

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan

KIMIA DARAH
DM

Glukosa Puasa 303 70-105 Mg/dl

Glukosa 2 jam PP 328 70-115 Mg/dl

G. PROGRAM TERAPI

1. Infus RL 20 tpm

Terapi Injeksi
1. Injeksi Condesartan 1x 8 mg
2. Injeksi Amplodipin 1x 10 mg
3. Infus Ranitidin 2x 1 mg
4. Injeksi lapibal 2x 1 amp
5. PCT 3x 500 mg

H. ANALIS DATA
 Diagnosa Tanggal TTD
NO Tanggal / Jam Data Fokus
keperawatan Teratasi
1 17 November DS : Resiko infeksi 20
2021 Pasien mengatakan nyeri berhubungan November
Jam 12.15 pada luka ulkus dengan penyakit 2021
P : Nyeri karena ulkus kronis (diabetes
DM melitus)
Q : Seperti tersayat sayat
R : Telapak kaki kanan &
tidak menyebar
S:5
T : Setiap saat

DO :
- Keadaan umum lemah
- TD : 171/100 mmHg
- Nadi : 83 x / menit
- RR : 22 x / menit
- Spo2 : 98 %
- S : 36,5 C
- Terdapat luka ulkus
yang tidak kunjung
sembuh dan berbau
pada telapak kaki
kanan
- Luka terlihat basah
dan berair
- Kemerahan pada
sekitar luka ulkus
- Nilai Leukosit tinggi
INTERVENSI

Tanggal No Kriteria Hasil/Tujuan Intervensi TTD

Dx
Kep

17 November I Setelah dilakukan 1. Kaji adanya

2021
asuhan keperawatan tanda-tanda
3x24 jam, diharapkan penyebaran
tidak terjadi penyebaran infeksi pada luka.
infeksi 2. Anjurkan kepada
Dengan memenuhi pasien dan
kriteria hasil : keluarga untuk
1. Tanda-tanda selalu menjaga
infeksi tidak ada. kebersihan diri
2. Tanda-tanda selama perawatan.
vital dalam batas 3. Lakukan
normal perawatan luka
secara aseptik.
3. Keadaan luka
4. Kolaborasi untuk
baik dan kadar
pemberian
gula darah
antibiotik.
normal.

No Tanggal/Jam TINDAKAN RESPON TTD

DX KEPERAWATAN
I 18 -Mengkaji adanya tanda -Pasien mengatakan nyeri pada
November tanda penyebaran infeksi sekitar luka ulkus
2021 (08.00) -Melakukan Perawatan luka P : nyeri karena luka ulkus DM
 -Monitor TTV Q : Seperti tersayat sayat
R : pada telapak kaki kanan &
tidak menyebar
S:5
T : Setiap saat
-TD : 170/99 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 77 x/mnt
S : 36,8 C
Spo2 : 98%
-Terdapat luka ulkus pada
telapak kaki kanan yang tidak
kunjung sembuh dan berbau
-Kemerahan disekitar luka
ulkus
- Luka terlihat lembab dan
berair

19 November -Menganjurkan kepada

2021 pasien dan keluarga untuk -Klien mengatakan bahwa
(07.00) selalu menjaga kebersihan pasien dan keluarga memahami
diri selama perawatan. arti kebersihan diri
-Melakukan perawatan luka -Klien mandi 2 kali sehari
secara aseptik (mengganti -Klien mengatakan luka nya
balut) terasa tidak nyaman
-Mengkolaborasikan TD : 107/67 mmHg
pemberian antibiotik N : 56 x/mnt
-Memonitor penyebaran RR : 22 x/mnt
infeksi S : 36,8 C
-Monitor TTV Spo2 : 98%
-Kemerahan disekitar luka
masih terlihat
- Luka masih terlihat lembab
20 November -Melakukan perawatan Luka dan berair
 2021 -Mengkolaborasikan
(12.05) pemberian antibiotik -Pasien mengatakan bahwa
-Memonitor penyebaran lukanya sudah terasa nyaman
infeksi -luka sekitar ulkus terlihat
-Memonitor TTV bersih
- Pasien mengatakan nyeri pada
luka berkurang
P : nyeri karena luka ulkus DM
Q : Seperti tersayat sayat
R : Pada telapak kaki kanan &
tidak menyebar
S:4
T : Hilang timbul
-luka ulkus terlihat masih
lembab
-kemerahan pada sekitar luka
ulkus berkurang
TD : 135/100 mmHg
RR : 20 x/mnt
Nadi : 80 x/mnt
S : 36,5 C
SPO2 : 98%

Tanggal Dx Catatan Perkembangan TTD

20 I S:
November Pasien mengatakan nyeri pada sekitar luka ulkus berkurang
2021 P : Nyeri karena luka ulkus DM
Q : Seperti tersayat sayat
R : Pada telapak kaki kanan & tidak menyebar
S:4
T : Hilang timbul

O:
- Luka terlihat bersih
- Kemerahan sekitar luka berkurang
-luka ulkus masih terlihat lembab
- TD : 135/100 mmHg
N : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,5 C
Spo2 : 98%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
-Memonitor penyebaran infeksi
-Merawat luka secara aseptik
- Mengkolaborasikan pemberian antibiotik
-Memonitor TTV