ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

NY.N UMUR 24 TAHUN G2P1A0 HAMIL 35 MINGGU

DI BPM STIKes MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG

Tangga pengkajian : 14 05 2017

Jam : 22.50 WIB

nama pengkaji : mahasiswa stikes

KALA I 08.00 – 10.00 WIB

DATA SUBJEKTIF

A.Identitas

ISTRI SUAMI

Nama : Ny. R Nama : Tn. F

Umur : 24 tahun Umur : 27 tahun

AGAMA : ISLAM Agama : ISLAM

Suku / Bangsa : padang Suku / Bangsa : Lampung

Pendidikan : D3 Pendidikan : S2

Pekerjaan : wiraswasta Pekerjaan : dosen

Alamat : pardasuka Alamat : pardasuka

B .Alasan Kunjungan

ibu mengatakan perut nya mules dan keluar nya lender

C. Keluhan Utama
 Ibu mengatakan perutnya mules sejak jam 8.00 wib dan mengeluhkan lendir yang di
keluarkan

D. Tanda-tanda persalinan

a. kontraksi : sejak pukul 08.00 wib

b. frekuensi : 4 x setiap 10 menit, lamanya 35 detik

c. kekuatan : kuat

5. pengeluaran pervaginaan

ibu mengatakan mengeluarkan lendir dan air ketuban

6.riwayat kehamilan ini

HPHT: 17-08-2016

Lamanya : 7 hari

Siklus : 28 hari

Tp : 05-05-2017

7.riwayat kehamilan,persalinan sebelumnya

n Pesalianan tempat Jenis Penolong Jenis BB PB Keadaan

o lalu pesalina kelamin
n
1 2014 BPM Normal Bidan pr 3500 48 baik
cm

8.riwayat KB

Ibu mengatakan tidak memakai kontrasepsi apapun

9.pola pemenuhan kebutuhan sehari –hari

a.Nutrisi

selama hamil selama bersalin

makan : 3 x sehari 1x sehari

 jenis : nasi,lauk,sayur nasi,lauk, sayur

minum : bila haus 1 gelas susu 1 gelas teh bila haus

jenis : air putih,susu teh, air putih

b. Eliminasi

BAB : 5 – 7 x / hari 2 x selama bersalin

BAK : 1 x / hari ibu belum BAB

c. Aktifitas : pekerjaan rumah posisi miring kanan , kiri

d. Istirahat : 8-9 jam/hari disela sela kontraksi

e. personal : mandi 2x / hari ibu sudah mandi,gosok gigi

hygiene gosok gigi 2x / hari ganti celana dalam dan

pembalut

ganti baju 2x / hari

ganti celana 2x / hari

10.riwayat kesehatan

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun /menular seperti :

asma,jantung, hipertensi,DM dan

HIV/AIDS,TBC, hepatitis.

11.data psikologis

-ibu mengatakan ibu dan keluarga merasa senang dengan kehamilanya.

-hubungan dengan suami dan keluarga harmonis.

12.pengetahuan ibu

a.tentang kehamilan :ibu mengatakan sudah mengetahui tentang tanda bahaya

kehamilan seperti (ketuban pecah sebelum waktu nya,gerak janin yang
berkurang ,oedem.
 b.tentang persiapan persalinan :ibu suadah mempersiapkan persalianan seperti
peralaatan bayi.

DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmetis
2. Antropometri : TB : 158 cm Bb : 67 kg
3. TTV: TD:120/80 N:80X/menit

S:36,5 c r:22x/menit

4.pemeriksaan fisik

a. Muka: tidak pucat,tidak odem

b. Mata: conjungtiva :tidak pucat sclera:tidak kuning
c. Mulut: lidah dan graham :tidak ada stomatitis
d. Gigi: tidak ada caries
e. Leher: kelenjar limfe:tidak ada pembengkakan

Kelenjar vene jugularis :tidak ada pembengkakan

Kelenjar tyroid:normal

f.payudara

mamae:membesar simetris

benjolan:tidak ada

putting susu:menonjol

pengeluaran asi/colostrums:ada

g.abdomen

luka bekas operasi:tidak ada

gerakan janin:ada

PALPASI

Leopod I: TFU 30 cm
 Teraba bagian besar,bulat,lunak,tidak melenting(bokong)

Leopod II: bagian kanan :tahanan keras seperti papan (punggung)

Bagian kiri: bagian-bagian kecil( ekstermitas)

Leopod III: bagian bawah teraba bulat,keras,melenting(kepala)

Leopod IV: divergen 2/5(H III)

FETUS: letak :memanjang

Persentasi:kepala

Pergerakan :aktif

Penurunan:2/5 H III

h.ekstermitas atas dan bawah

atas : odema tidak ada

kemerahan : tidak ada

bawah : odema:tidak ada

kemerahan : tidak ada

varises : tidak ada

i.genetalia

perineum :tidak ada

vulva dan vagina :warna :kebiruan

varises :tidak ada

pengeluaran:tidak ada

kelenjar bartholini :tidak ada pembengkakan

hemoroid :tidak ada

j.pemeriksaan dalam
 pukul :

dinding vagina : tidak ada luka parut

porsio : konsistensi,lunak

arah : sejajar jalan lahir

pembukaan :7 cm

ketuban : +

presentasi : kepala

penunjuk : UUK

posisi : UUK kanan depan

penurunan : 2/5 H III

k.pemeriksaan penunjang:tidak di lakukan

ASSESMENT

Ny.N umur 24 tahun G2P1A0 40 minggu kala I fase aktif janin tunggal hidup intra
uterin presentasi kepala

Masalah:tidak ada

Kebutuhan:tidak ada

PLANNING

Tanggal : jam:

-melakukan informed comsen untuk tindakan pertolongan persalinan normal

-suami telah tanda tanggan dan bersedia dilakukan persalinan normal

-menjelaskan hasil pemeriksaan ibu dan janin bahwa dalam keadaan sehat

-TTV = TD : 100/70 Nadi : 84 x/ menit

Suhu : 37⁰ c respirasi : 22 x/ menit

Pembukaan 7cm

Jnin sehat, djj : + 146 x/ menit

-memenuhi kebutuhan hidrasi ibu dengan memberikan ibu teh hangat dan air putih

-ibu menghabiskan 1 gelas teh hangat

-memenuhi kebutuhan ibu akan pendamping persalinan untuk menemani ibu

-ibu memilih untutk di temani ibu kandungnya

-menganjurkan ibu untuk mobilisasi agar mempercepat penurunan kepala dengan jalan
jalan sekitar ruangan atau miring kanan mirirng kiri

-ibu bersedia melakukannya

-menyiapkan alat dan obat (partus set,heating set,sepuit,O2,oksi,alat resusitasi,APD)

-alat dan obat sudah di siapkan

-mengobservasi kemajuan persalinan 4 jam lagi atau jika sudah ada tanda tanda kala 2
dengan patograf agar keadaan ibu dan janin terpantau dengan baik

KALA II Pukul ( )

DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan mules semakin sering dan hebat serta ada rasa ingin meneran dan keluar
air ketuban

DATA OBJEKTIF

1.Keadaan umum : Baik

Keasaran : compos mentis

2. TTV : TD :120/80 mmHg

 Suhu : 34 ⁰C

Nadi 84 x/ menit

Respirasi : 20 x/ menit

3.His : +

4.DJJ : + 140 x/ menit, puntum maksimum 3 jari di bawah pusat kanan ibu

5.Kandung kemih : kosong

6.Vulva membuka,dorongan meneran,perjol,tekanan pada anus

7.Pemeriksaan dalam

Dengan indikasi ibu ingin meneran pukul 02:50 WIB

Dinding vagina : tidak ada varies, tidak ada luka parut

Porsio : tidak teraba

Pembukaan : 10 cm

Ketuban : -

Presentasi : kepala

Penujuk kepala : uuk

Posisi : uuk kanan depan

Penurunan : 0/5 H4

ASSESMENT

Ny.N umur 24 tahun G1P1A0 hamil 40 minggu inpartu kala 2 janin tunggal hidup intra uteri
presentasi kepala

PLANING

Tanggal : 15-05-2017

Jam :0 1: 50
- memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu sudah mulai
bisa mengedan

- memberikan dukungan moral pada ibu agar ibu merasa nyaman dan merasa di perhatikan
saat persalinan

Evaluasi : ibu jadi semangat dalam mengahadapi proses persalinannya

-mendekatkan alat dan bahan dan penolong menyiapkan diri

-membantu ibu mengambil posisi yang nyaman untuk ibu

Evaluasi : ibu nyaman dengan posisi setengah duduk

-memimpin ibu mengedan pada saat kepala bayi tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm
pada saat ada his dan lakukan seteneng pada perineum untuk mencegah laserasi dengan
tangan kanan dan kiri mengikuti lahirnya kepala untuk mencegah defleksi maksimal

Evaluasi : ibu di pimpin mengedan pada saat diameter 5-6 cm di depan vulva

-melakukan pertolongan persalinan sesuai dengan prosedur 60 langkah APN

Evaluasi : bayi lahir sepontan pukul 02.00 WIB 15-05-2017, menangis sepontan jenis
kelamin laki laki, BB: 3000 gram, PB : 48 cm ,anus (+), cacat (-)

-melakukan penilaian sepintas

Evaluasi : menanggis spontan, kulit kemerahan ,tonus oto baik dan pergerakan aktif

-mengeringkan bayi dan lakukan pemotongan tali pusat

Evaluasi: tali pusat telah di potong

-melakukan IMD dengan menelungkupkan bayi di atas perut ibu

Evaluasi : bayi menyusu pada ibunya

KALA II Pukul ( 02:00 – 02:15 )

DATA SUBJEKTIF

Tanggal : 15-05-2017
Ibu mengatakan masih terasa mulas

DATA OBJEKTIF

1.Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

2.TTV

TD : 120/80 mmHg

Suhu : 36,5⁰C

Nadi : 84 x/ menit

Respirasi : 22 x/ menit

3.Abdomen

TFU : sepusat

Kontraksi : Baik

Kandung kemih : kosong

4.Tanda tanda pelepasan plasenta

Semburan darah tiba tiba

Uterus membulat

Tali pusat memanjang

5.Ano genital

Pengeluaran pervaginam : darah ± 150 cc

6.Data bayi

Lahir spontan pukul 02:10 WIB Apgar skor : 9/10

Bayi sehat berada di depan ibu

ASSESMENT

Ny.N umur 24 tahun P2A0 inpartu kala 3

PLANNING

Tanggal : 15-05-2017 jam : 02.15 WIB

Melakukan management kala III

a. Palpasi untuk memastikan tidak ada janin kedua dan nilai kontraksi uterus
Evaluasi : tidak ada janin kedua dan kontraksi uterus baik
b. Memberitahu ibu akan disuntik
c. Suntikan oksitosin 10 IU
d. Observasi tanda-tanda pelepasan plasenta
Evaluasi : uterus membulat, tali pusat memanjang dan semburan darah tiba-tiba
e. Meregangkan tali pusat terkendali
f. Mengeluarkan plasenta dengan prasat dorsocranial
g. Masase fundus uteri setelah plasenta lahir selama 15 detik
h. Nilai kelengkapan plasenta
Evaluasi : kotiledon lengkap, selaput lengkap, panjang tali pusat ± 50 cm, berat
plasenta ± 500 gram, tebal ± 2,5 cm, diameter ± 20 cm, insersi margenalis
i. Menilsi kontraksi uteru
Evaluasi : Berkontraksi dengan baik

Kala IV Pukul : ( 02:15-04.00 WIB)

DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakn masih sedikit lemas

DATA OBJEKTIF

a. Keadaan umum : baik

b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda Tanda Vital :

TD : 120 / 80 mmHg

S : 36,7 ⁰C
 N : 82x / menit

R : 22x / menit

d. Abdomen

TFU : 2 jari dibawah pusat

Kontraksi baik

Kandung kemih kosong

e. Ano genital

Pengeluaran / vaginam : lochea rubra

ASSESMENT

Ny.N umur 24 tahun P2A0 dengan portus kala IV

PLANNING

Tanggal : 15-05-2017

Jam : 02.25 WIB

Mengobservasi kala IV selama 2 jam

a. Memastikan bahwa kontraksi uterus tetap baik

b. Menilai apakah ada laserasi atau tidak
c. Mengobservasi keadaan umum, tekanan darah, nadi, pernafasan, kontraksi, TFU,
kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit
pada 1 jam berikut nya
Evaluasi : ibu dalam batas normal
d. Mengobservasi suhu setiap 2 jam
- Membersihkan ibu dari darah lendir dan ketuban dengan air DTT
- Memakaikan ibu pembalut dan celana dalam serta mengganti pakaian ibu
Evaluasi : ibu merasa lebih nyaman
- Membersihkan tempat tidur dengan air klorin
- Merendam alat alat pada klorin 0,5 % selama 10 menit untuk dekontaminasi
- Memotivasi ibu untuk menyusui bayi nya
Evaluasi : ibu bersedia menyusui bayinya
- Menganjurkan ibu untuk istirahat
 Evaluasi : ibu lelah dan istirahat tidur
- Melakukan dekontaminasi alat dengan merendam dosis 1 : 9 selama 10 menit lalu
cuci dengan sabun setelah itu bilas dengan air mengalir lalu sterilkan.
Evaluasi : alat alat disterilkan selama 20 menit