PERNYATAAN AHLI WARIS

Nomor: 11.-

- Pada hari ini, Senin, 29-11-2021 (dua puluh sembilan

november duaribu dua puluh satu);--------------------
- Pukul 14.00 WIB (empatbelas titik nol nol Waktu
Indonesia Barat);------------------------------------
- Berhadapan dengan saya, Maxi, Sarjana Hukum,
berdasarkan Surat Keputusan Majelis Pengawas Wilayah
Notaris Propinsi DKI Jakarta nomor 01/MPW-
Jkt/II/2020, tanggal 31-12-2021 (tiga puluh satu
desember duaribu duapuluh satu), pengganti dari Lala,
Sarjana Hukum, Notaris di Kota Jakarta, dengan
dihadiri saksi-saksi, yang nama-namanya akan disebut
pada bagian akhir akta;------------------------------
1. Nyonya B, lahir di Jakarta, pada tanggal 01-01-
1975 (satu januari seribu sembilan ratus tujuh
puluh lima); Warga Negara Indonesia, Swasta,
bertempat tinggal di Jakarta, Jalan Pendekar Nomor
20 Rukun Tetangga 003, RukunWarga 002, Kelurahan
Cikitu, Kecamatan Menteng, Jakarta Pusat, pemegang
Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk
Kependudukan 167406669654507, yang berlaku seumur
hidup, yang aslinya telah diperlihat kan kepada
saya, Notaris,-----------------------------------
2. Nyonya G, lahir di Jakarta, pada tanggal 05-06-
1968 (lima juni seribu sembilan ratus enampuluh
delapan); Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat
tinggal di Jakarta, Jalan Bukit Raya Nomor 04 Rukun
Tetangga 002, Rukun Warga 012, Kelurahan Johan
Baru, Kecamatan Johan Baru, Jakarta Pusat, pemegang
Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk
Kependudukan 1674022305990006, yang berlaku seumur
hidup, yang aslinya telah diperlihatkan kepada
saya, Notaris;-----------------------------------
3. Nyonya I, lahir di Jakarta, pada tanggal 09-03-
1996 (sembilan maret seribusembilan ratus sembilan
puluh enam); Warga Negara Indonesia; Swasta,
bertempat tinggal di Jakarta, Jalan pemuda Nomor 10
Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 008, Kelurahan
Cikini, Kecamatan Menteng, Jakarta Pusat, pemegang
Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk
Kependudukan 0785645533546757, yang aslinya telah
diperlihat kan kepada saya, Notaris;---------------
- Para Penghadap menerangkan bahwa untu kmendapatkan
Surat Keterangan Hak Waris dari almarhum Tuan P,
dengan ini menyatakan sebagai berikut;---------------
- Bahwa Tuan P, untuk selanjutnya akan disebut
juga;-------------------------A L M A R H U
M----------------
- Warga Negara Indonesia, lahir di Jakarta, pada
tanggal 02-02-1950 (dua Febuari seribu sembilan ratus
 lima puluh); sebagaimana ternyata dari Akta Kelahiran
tertanggal 05-02-1951 (lima Febuari seribu Sembilan
ratus limapuluh satu), Nomor 5/CS/II/1951 yang
dikeluarkan oleh Kepala Suku Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kota Administrasi Jakarta Pusat,
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta;------------
- Bahwa almarhum telah menikah untuk pertama kalinya
dengan Nyonya A, di Jakarta pada tanggal 05-03-1967
(lima maret seribu sembilan ratus enampuluh tujuh),
sebagaimana ternyata dari Kutipan Akta Nikah tanggal
06-03-1967 (enam Maret seribu Sembilan ratus
enampuluh tujuh), Nomor 16/CS/III/1967 yang
dikeluarkan oleh Kepala Suku Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kota Administrasi Jakarta Pusat,
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta;--------------
- Bahwa perkawinan tersebut telah dilangsungkan dalam
pencampuran harta;-----------------------------------
- Bahwa dalam perkawinan tersebut telah dilahirkan dua
seorang anak laki-laki sah dan sampai sekarang masih
hidup, bernama C, Warga Negara Indonesia, lahir di
Jakarta, pada tanggal 05-06-1968 (lima juni seribu
sembilan ratus enam puluh delapan), sebagaimana
ternyata dari Kutipan Akta Kelahiran tertanggal 05-
07-1969 (lima juli seribu sembilan ratus enampuluh
sembilan), Nomor 12/CS/III/1969 yang dikeluarkan oleh
Kepala Suku Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kota Administrasi Jakarta Pusat, Provinsi Daerah
Khusus Ibukota Jakarta, dan telah menikah dengan
Nyonya F di Jakarta pada tanggal 05-03-2000 (lima
maret duaribu), sebagaimana ternyata dalam Kutipan
Akta Nikah tertanggal 05-04-2000 (lima april duaribu)
Nomor: 15/CS/III/2000 yang dikeluarkan oleh Kepala
Suku Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota
Administrasi Jakarta Pusat, Provinsi Daerah Khusus
Ibukota Jakarta;-----------------------------------
- Bahwa Nyonya A telah meninggal dunia di Jakarta pada
tanggal 05-05-1970 (lima mei seribu sembilan ratus
tujuh puluh), sebagaimana ternyata dari Kutipan Akta
Kematian tertanggal 07-05-1970 (tujuh Mei seribu
Sembilan ratus tujuh puluh), Nomor: 5/CS/V/1970 yang
dikeluarkan oleh Kepala Suku Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kota Administrasi Jakarta Pusat,
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta;--------------
- Bahwa almarhum telah menikah untuk kedua kalinya
secara sah dengan Nyonya B di Jakarta pada tanggal
10-06-1975 (sepuluh juni seribu sembilan ratus tujuh
puluh lima), sebagaimana ternyata dari Kutipan Akta
Nikah tertanggal 20-06-1975 (duapuluh juni seribu
Sembilan ratus tujuh puluh lima), Nomor:
12/CS/III/1975 yang dikeluarkan oleh Kepala Suku
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota
Administrasi Jakarta Pusat, Provinsi Daerah Khusus
Ibukota Jakarta;-----------------------------------
 - Bahwa almarhum meninggal dunia di Jakarta pada
tanggal 15-08-2019 (lima belas agustus duaribu
sembilan belas), sebagaimana ternyata dari Akta
Kematian tertanggal 16-08-2019 (enam belas agustus
duaribu sembilan belas), Nomor: 5/CS/IV/2019 yang
dikeluarkan oleh Kepala Suku Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kota Administrasi Jakarta Pusat,
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta;--------------
- Bahwa Berdasarkan surat dari Direktur Perdata,
Kementerian Hukum dan HAM RI Nomor C2-HT.05.02-5577
tanggal 15-12-2019 (lima belas desember duaribu
sembilan belas), dalam buku register Seksi Daftar
Wasiat terdapat akta wasiat atas nama PEWARIS (Tuan
P), yang dimuat dalam Akta Wasiat Nomor 01 tanggal
02-01-2016 (dua Januari duaribu enam belas), yang
dibuat dihadapan Badut, Sarjana Hukum, Notaris di
Jakarta Pusat, yang isi nya berbunyi sebagai berikut:
“Saya cabut dan nyatakan tidak berlaku lagi semua
akta wasiat dan semua akta-akta yang mempunyai
kekuatan sama dengan wasiat sebelum wasiat ini, tidak
ada yang dikecualikan. Saya angkat sebagai ahli waris
saya, menantu saya, Nyonya F dan Nyonya I untuk 1/3
(setengah) bagian dari harta peninggalan saya”;------
- Bahwa para Penghadap, Nyonya B adalah isteri sah dari
almarhum dan Nyonya D dan G adalah menantu dari
almarhum, dan karena nya mereka mengetahui dan dapat
membenarkan segala sesuatu yang diuraikan di atas;---
- Bahwa para penghadap bersedia jika perlu memperkuat
segala sesuatu yang diuraikan di atas dengan sumpah;-
- Akhirnya para penghadap dengan ini menyatakan dan
menjamin akan kebenaran, keaslian, kelengkapan tanda
tangan dan identitas pihak-pihak yang Namanya
tersebut dalam akta ini dan seluruh dokumen yang
menjadi dasar dibuatnya akta ini tanpa ada yang
dikecualikan, yang disampaikan kepada saya, Notaris,
maka apabila dikemudian hari sejak ditandatangani
akta ini timbul sengketa dalam bentuk apapun yang
disebabkan oleh akta ini, para penghadap bertanggung
jawab sepenuhnya, dengan ini para penghadap
menyatakan membebaskan/melepaskan saya, Notaris dan
saksi-saksi dari tuntutan pihak ketiga atau
siapapun;------------------------------------------
- Selanjutnya para penghadap membubuhkan paraf di
setiap halaman yang menyatakan bahwa para penghadap
telah mengerti, memahami dan menyetujui isi dari
setiap halaman di dalam aktaini;---------------------
- Para penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris;-----

--------------------- DEMIKIANLAH AKTA INI-------------

- Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di Jakarta,
pada hari dan tanggal tersebut dalam kepala akta ini
dengan dihadiri oleh:--------------------------------
1. Tuan Andre, Warga Negara Indonesia, lahir di
Jakarta pada tanggal 09-09-1997 (sembilan
september seribu sembilan ratus sembilan puluh
tujuh), bertempat tinggal di Jakarta, Jalan
Manggra nomor 20, Rukun Tetangga 001, Rukun
Warga001, Kelurahan Cempaka Putih Barat, Kecamatan
Cempaka Putih, Jakarta Pusat, pemegang Kartu Tanda
Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan
167400023242415;----------------------------------
2. Tuan Maman, Warga Negara Indonesia, lahir di
Jakarta pada tanggal 10-10-1990 (sepuluh oktober
seribu sembilan ratus sembilan puluh), bertempat
tinggal di Jakarta, Jalan Jeruk Nomor 23, Rukun
Tetangga 002, Rukun Warga 001, Kelurahan Gambir,
Kecamatan Gambir, Jakarta Pusat, pemegang Kartu
Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan
10293847581975389;-------------------------------
- Keduanya pegawai kantor Notaris, yang saya, Notaris
kenal sebagaisaksi-saksi;----------------------------
- Segera setelah akta ini dibacakan oleh saya, Notaris,
kepada para penghadap dan saksi-saksi dan para
penghadap membubuhkan sidik ibu jari tangan kanan
pada lembaran-lembaran tersen diri di hadapan saya,
Notaris dan saksi-saksi, yang dilekatkan pada minuta
akta ini, maka akta ini ditanda tangani oleh para
penghadap, saksi-saksi dansaya, Notaris;-------------
- Dilangsungkan dengan tanpa perubahan.----------------

PENGHADAP PERTAMA PENGHADAP KEDUA PENGHADAP

KETIGA

NYONYA B NYONYA G Nyonya G

SAKSI SAKSI
ANDRE MAMAN

NOTARIS PENGGANTI DI JAKARTA PUSAT

TUAN MAXI,SH