SD ISLAM AL AZHAR 38 BANTUL

Alamat : Dsn. Gemahan, Ringinharjo, Bantul

Telp. (0274) 6460983, E-mail : sdia38bantul@yahoo.com
Website: www.alazhar-yogyakarta.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………............
Pekerjaan : ……………………………………………………………………............
Alamat : ……………………………………………………………………............
Nomor Telepon : ……………………………………………………………………............

Bahwa selaku orang tua/ wali *) dari :

Nama : ……………………………………………………………………............
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………............
Kelas : ……………………………………………………………………............
Hubungan Keluarga dengan Murid : ………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mengizinkan peserta didik yang tersebut di atas untuk mengikuti Penilaian Akhir Tahun (PAT)
Tatap Muka Terbatas di SD Islam Al Azhar 38 Bantul Tahun Pelajaran 2020/2021.
2. Bersedia memberi edukasi kepada peserta didik tersebut di atas untuk mentaati dan mematuhi
protokol kesehatan dalam pelaksanaannya.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar protokol kesehatan yang telah
ditetapkan oleh sekolah.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, sehingga bersedia bertanggungjawab atas konsekuensi pernyataan ini tanpa
menuntut kepada pihak manapun.

Bantul, ……………. 2021

Orang Tua / Wali

……………………………….