MAKALAH

FARMAKOTERAPI PENCERNAAN PERNAPASAN DAN ENDOKRIN

“Endometriosis”

Kelas : D
Kelompok :2
Anggota Kelompok :
Ashifa Ashfa 2019210082
Misela Angeiani 2019210089
Devi Novitasari 2019210090
Yuni Marantika 2019210092
Indah Herviana 2019210093

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS PANCASILA
JAKARTA
2021
I. Deskripsi Kasus
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 15-01-1979
Umur : 37 tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Plamongansari, Pedurungan, Kota Semarang
No.RM : 387631
Tanggal masuk : 13-02-2017
B. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 13 Februari 2017 pukul
09.00 WIB di poliklinik kandungan RSUD Kota Semarang
Keluhan Utama : Nyeri perut bagian bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poli Kandungan RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri
perut bagian bawah sejak 3,5 bulan yang lalu, nyeri menjalar sampai ke punggung
dirasakan hilang timbul, nyeri timbul saat pasien sedang haid dan saat akan buang
air besar atau flatus nyeri yang dirasakan sama beratnya. Pasien mengeluh demam
dua hari yang lalu. Riwayat keputihan,trauma,mual,dan muntah disangkal oleh
pasien. Pasien kemudian rawat inap di ruang Parikesit untuk observasi lebih lanjut
dan persiapan laparoskopi.
Riwayat Haid
Menarche : 11 tahun
Lama : 4 hari
Siklus : 28 hari
Dismenore : +
Jumlah : 40 cc/hari

Riwayat Perkawinan
Menikah 1x
 Usia menikah 18 tahun
Lama menikah 20 tahun
Riwayat Obstetri :P2A0
● Anak I : Tahun partus 2000, Tempat partus bidan, umur hamil 39 minggu, jenis
persalinan pervaginam, jenis kelamin perempuan, BBL: 3800 gram, keadaan
anak sehat.
● Anak II : Tahun partus 2003, Tempat partus bidan, umur hamil 38 minggu,
jenis persalinan pervaginam, jenis kelamin perempuan, BBL: 3500 gram,
keadaan anak sehat.
Riwayat KB :
Jenis implan pada tahun 2015 selama 1 tahun
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien seorang karyawan swasta dan suami bekerja sebagai wiraswasta.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat operasi disangkal. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes, hepatitis,
penyakit jantung, dan alergi disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit hipertensi, diabetes,jantung hepatitis, asma, dan alergi
disangkal.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis, (GCS 15)
Tanda Vital Suhu : 36,7 0C
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x / menit
RR : 20x / menit
SpO2 : 99%
TB : 157 cm
BB : 78 kg
Status Internus
Kulit : Luka (-), Ikterik (-), pucat (-)
Kepala : Mesochepal, turgor cukup, rambut mudah dicabut (-),
 benjolan (-), kaku kuduk (-)
Mata : Conjugtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), photophobia (-)
Telinga : Kurang pendengaran (-), discharge (-).
Hidung : Simetris, nafas cuping hidung (-), mimisan (-), discharge (-)
Mulut : Sariawan (-), gusi berdarah (-), sianosis (-), bibir pucat (-),
bibir kering (-), mukosa hiperemis (-), lidah kotor (-), lidah
tremor (-).
Tenggorokan : Nyeri telan (-), suara serak (-), nyeri tenggorokan (-)
Leher : Deviasi trakea (-), limfadenopati (-), JVP ↑ (-),
pembesarantyroid (-).
Abdomen : NT abdomen (-)
Sistem cerna : Nafsu makan menurun (-), mual (-), muntah (-)
Ekstremitas : Oedem ekstremitas (-/-), akral dingin (-/-), kuku jari pucat(-/-)
Status Ginekologi
PPV : -
Fl/Flx : - / -
Vulva, Uretra, Vagina dalam batas normal
Portio licin
Adneksa , parametrium tak teraba massa
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG
Laboratorium(13 Februari 2017) :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi

Hemoglobin 12,7 g/dl 11,7-15,5

Hematokrit 38,80 % 35-47

Jumlah leukosit 5,7 u/dl 3,6-11,0

Jumlah trombosit 225 ml 150-400

Masa perdarahan/BT 02 min 30 sec 2-7

Masa pembekuan/CT 08 min 10 sec 4-10

Kimia Klinik

GDS 100 mg/dl 70-115

Imunologi
 HbsAg Negatif - Negatif
E. DIAGNOSA AWAL
P2A0, umur 37 tahun, Suspek Endometriosis.
F. DIAGNOSIS POST OPERATIF
Diagnosis utama : endometriosis
Diagnosis sekunder : kista ovarii
G. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam

II. Definisi dan Patofisiologi

Endometriosis adalah gangguan ginekologi jinak umum yang didefinisikan
sebagai adanya jaringan kelenjar endometrium dan stroma di luar lokasi normal.
Endometriosis paling sering ditemukan pada peritoneum panggul, tetapi dapat juga
ditemukan di ovarium, septum rektovaginal, ureter, namun jarang ditemukan di vesika
urinaria, perikardium, dan pleura.

Insidensi endometriosis sulit untuk diukur, sebagian besar wanita dengan

penyakit ini sering tidak bergejala, dan modalitas pencitraan memiliki kepekaan rendah
untuk diagnosis. Wanita dengan endometriosis mungkin asimtomatik, subfertile, atau
menderita berbagai tingkat nyeri panggul. Metode utama diagnosis adalah laparoskopi,
dengan atau tanpa biopsi untuk diagnosis histologis

Endometriosis secara signifikan memberikan pengaruh terhadap kehidupan

wanita, baik dalam kehidupan sehari-hari maupun dalam produktivitas kerja. Dari
penelitian yang dilakukan pada 16 rumah sakit di 10 negara, tahun 2008 sampai 2010,
pada 3 grup pasien, endometriosis, dan 2 grup kontrol yaitu pasien yang mempunyai
gejala namun tidak terdapat endometriosis, dan pasien yang telah menjalani sterilisasi,
didapatkan bahwa kesehatan fisik pasien dengan endometriosis lebih buruk
dibandingkan dengan pasien yang memiliki gejala yang sama namun tidak terdiagnosis
endometriosis
 Ada beberapa teori yang menjelaskan patofisiologi terjadinya endometriosis
antara lain :

1) Menstruasi retrograde

Pada keadaan normal, darah yang berasal dari peluruhan dinding endometrium
akan dikeluarkan melalui vagina. Pada kondisi menstruasi retrograde, darah menstruasi
akan berbalik menuju peritoneum. Mekanisme awal pembentukan endometriosis terjadi
ketika sel-sel epitel dan stroma endometrium berada dalam rongga peritoneum.
Endometrium ektopik dapat bertumbuh dan mengalami peluruhan saat siklus
menstruasi terjadi.

2) Teori refluks haid dan implantasi sel endometrium di dalam rongga peritoneum.

Hal ini pertama kali diterapkan oleh John Sampson (1921). Teori ini dibuktikan
dengan ditemukan adanya darah haid dalam rongga peritoneum pada waktu haid
dengan laparoskopi, dan sel endometrium yang ada dalam haid itu dapat dikultur dan
dapat hidup menempel dan tumbuh berkembang pada sel mesotel peritoneum.

3) Teori koelemik metaplasia, dimana akibat stimulus tertentu terutama hormon, sel
mesotel dapat mengalami perubahan menjadi sel endometrium ektopik.

Teori ini terbukti dengan ditemukannya endometriosis pada perempuan

premenarke dan pada daerah yang tidak berhubungan langsung dengan refluks haid
seperti di rongga paru. Disamping itu, endometrium eutopik dan ektopik adalah dua
bentuk yang jelas berbeda, baik secara morfologi maupun fungsional.

4) Penyebaran melalui aliran darah (hematogen) dan limfogen.

5) Pengaruh genetik. Pola penurunan penyakit endometriosis terlihat berperan secara
genetik.

Resiko menjadi 7 kali lebih besar bila ditemukan endometriosis pada ibu atau
saudara kandung.

6) Patoimunologi yaitu reaksi abnormal imunologi yang tidak berusaha membersihkan

refluks haid dalam rongga peritoneum, malah memfasilitasi terjadinya endometriosis.

Apoptosis sel-sel endometriosis ektopik menurun. Pada endometriosis

ditemukan adanya peningkatan jumlah makrofag dan monosit di dalam cairan
peritoneum, yang teraktivasi menghasilkan faktor pertumbuhan dan sitokin yang
 merangsang tumbuhnya endometrium ektopik. Dijumpai adanya peningkatan aktivitas
aromatase intrinsik pada sel endometrium ektopik menghasilkan estrogen lokal yang
berlebihan, sedangkan respons sel endometrium ektopik terhadap progesteron
menurun. Peningkatan sekresi molekul neurogenik seperti nerve growth factor dan
reseptornya yang merangsang tumbuhnya saraf sensoris pada endometrium.

Peningkatan interleukin-1 (IL-1) dapat meningkatkan perkembangan

endometriosis dan merangsang pelepasan faktor angiogenik (VEGF), interleukin-6,
interleukin-8 dan merangsang pelepasan intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1)
yang membantu sel endometrium yang refluks ke dalam rongga peritoneum terlepas
dari pengawasan imunologis. Interleukin-8 merupakan suatu sitokin angiogenik yang
kuat. Interleukin-8 merangsang perlekatan sel stroma endometrium ke protein matrix
extracellular, meningkatkan aktivitas matrix metalloproteinase yang membantu
implantasi dan pertumbuhan endometrium ektopik.

III. Farmakoterapi umum

Manajemen /penatalaksanaan terapi dibagi menjadi 4 yaitu
1.Simtomatik
Bertujuan bukan untuk menghilangkan penyakit namun hanya meredakan
gejala.Paling bermanfaat bagi pasien dengan keluhan dismenore.Menggunakan
NSAID dan narkotik dosis rendah

● OBAT NSAID

Seperti ibuprofen atau naproxen sodium.umumnya diresepkan untuk membantu

meringankan nyeri panggul dan kram menstruasi.

● Kodein

Merupakan obat penghilang rasa sakit yang lebih kuat yang kadang-kadang
dikombinasikan dengan parasetamol atau digunakan sendiri jika obat
penghilang rasa sakit lainnya tidak cocok. Namun, sembelit merupakan efek
samping yang umum, yang dapat memperburuk gejala endometriosis

2. Supresi ovarium
1.Kontrasepsi oral
• Penggunaan kontinu selama 3 bulan dilanjutkan withdrawal dan pengulangan
2.Progestin (Provera)
3.Danazol (200-400 mg 2 x sehari)
4.GnRH agonist
• Nafarelin acetate 200 mg nasal spray 2 x sehari
 • Leuprolide acetate 3,75 mg 1 x sebulan i.m
5.GnRH antagonist
• Antagon dan Cetrotide

Gabungan Pil Kontrasepsi Oral

❖ Mengandung hormon estrogen dan progestogen

❖ Meskipun tidak secara resmi disetujui untuk pengobatan endometriosis, pil dapat
membantu meringankan gejala
❖ Ini menghentikan fungsi ovarium, yang pada gilirannya menghentikan siklus
menstruasi.

Analog GnRH
➢ Adalah hormon sintetis yang menyebabkan menopause buatan. Obat ini
bekerja dalam cara yang mirip dengan gonadotropin-releasing hormone
(hormon wanita alam).
➢ Efek samping seperti hot flushes, kekeringan vagina dan libido yang rendah,
sehingga dianjurkan bersama dengan terapi penggantian hormon (hrt), yang
biasanya digunakan untuk mengurangi gejala menopause
➢ Nama obat termasuk buserelin, goserelin,nafarelin, leuprorelin dan triptorelin.

Progesteron

● Adalah hormon sintetis yang berperilaku seperti hormon progesteron alami.

● Mereka menghentikan telur dari yang dirilis(ovulasi), yang dapat membantu
untuk mengecilkan jaringan endometriosis.
● Memiliki efek samping seperti kembung, perubahan mood, perdarahan yang
tidak teratur dan berat badan.
● Nama obat termasuk medroksiprogesteron asetat,dydrogesterone dan
norethisterone.

Antiprogestogen

● Adalah hormon sintetis yang membawa pada menopause buatan dengan

mengurangi produksi estrogen dan progesteron.
● Efek samping bisa termasuk penambahan berat badan, jerawat, perubahan mood
dan pengembangan fitur maskulin (pertumbuhan rambut dan suara pendalaman).
● Nama obat termasuk danazol dan gestrinone.

Danazol

Mekanisme Aksi

❖ Menekan hipofisis-ovarium dengan menghambat produksi gonadotropin hipofisis.

❖ Danazol digunakan untuk mengobati nyeri pelvis dan infertilitas karena
endometriosis, dan juga untuk mengobati rasa sakit / nyeri payudara / nodul akibat
penyakit payudara fibrokistik.
❖ Efek samping yang umum meliputi:
❖ Berat badan, jerawat, kemerahan, berkeringat, perubahan suara, pertumbuhan
abnormal rambut tubuh (pada wanita),kekeringan vagina / iritasi, atau penurunan
ukuran payudara.
 Dosis

Untuk pengobatan endometriosis: 100 - 400 mg dua kali sehari selama setidaknya tiga
sampai enam bulan, dan mungkin selama sembilan bulan.

Interaksi

Danazol dapat berinteraksi dengan beberapa obat,contoh :

● Danazol + warfarin : danazol meningkatkan kadar warfarin dengan
menurunkan metabolisme.
● Danazol + carbamazepin : danazol meningkatkan toksisitas carbamazepine
dengan menurunkan metabolisme.

Perhatian Khusus

● Danazol tidak boleh digunakan selama kehamilan. Ini dapat membahayakan

janin. Obat ini tidak dianjurkan untuk digunakan saat menyusui

3.Surgikal

Laparotomi

• Merupakan pilihan pada kasus dengan massa endometrioma yang besar,

kemungkinan operasi yang sulit (perlengketan usus, dll)

Laparoskopi

• Diagnosa definitif endometriosis secara aman dan efisien

• Keuntungan: visualisasi lebih baik, trauma minimal, waktu penyembuhan lebih
singkat

Operasi
Laparoskopi (yang paling umum digunakan) :
Jaringan endometriosis dapat dihancurkan atau dipotong dengan menggunakan
instrumen yang lembut yang dimasukkan ke dalam tubuh. Meskipun operasi semacam
ini dapat meredakan gejala, mereka kadang-kadang dapat kambuh,terutama jika
beberapa jaringan endometriosis yang tertinggal pada saat operasi

4.Kombinasi supresi ovarium dan surgikal

Tujuan :Meningkatkan angka keberhasilan terapi,membedakan dengan kista
fungsional, atrofi jaringan endometriosis yang metastase

5.Stimulasi ovarium dan atau assisted reproductive technologies

Stimulasi ovarium adalah proses pembesaran sel telur di indung telur (ovarium) dengan
menggunakan obat khusus stimulasi ovarium yg macam dan dosisnya akan ditentukan
berdasarkan penilaian respons indung telur pada hari ke 11 dari siklus haid. Biasanya
proses stimulasi dimulai pada hari ke 3 dan akan dilakukan USG transvaginal untuk
menilai respons indung telur terhadap obat stimulan pada hari ke 11.
IV. Farmakoterapi terkait kasus
I. Pengobatan Rasa Nyeri Akibat Endometriosis
Rasa nyeri yang timbul terkait dengan endometriosis (dysmenorrhea, disuria,
dispareunia, nyeri panggul non haid) dapat dikurangi dengan pemberian terapi
berupa:
A) terapi hormonal;
B) penggunaan analgesik; ataupun
C) pembedahan untuk eksisi lesi endometriosis.
Adapun terapi hormonal untuk mengurangi rasa nyeri terkait endometriosis antara
lain dengan pemberian kontrasepsi hormonal per oral, progestagen, anti-
progestagen, Gonadotropin-releasing hormone agonist (GnRH agonist), dan
aromatase inhibitor.

A. Terapi Hormonal
1. Metode Kontrasepsi Hormonal
Kontrasepsi hormonal secara luas digunakan sebagai metode kontrasepsi dan
dengan mudah dapat diterima oleh pasien. Kontrasepsi hormonal mengandung
dosis hormon, yaitu estrogen dan progesterone, dalam dosis rendah dan diketahui
dapat mengurangi rasa nyeri akibat endometriosis. Mekanisme penekanan rasa
nyeri adalah melalui pemberhentian pertumbuhan folikel sehingga akan
menurunkan produksi dan konsentrasi estrogen. Kadar estrogen yang rendah akan
menghentikan aktivitas pertumbuhan jaringan endometrium baik di dalam
maupun di luar uterus. Progesteron di dalam pil kontrasepsi akan menurunkan
aktivitas endometrium secara langsung.
Beberapa jenis kontrasepsi yang dapat diberikan kepada pasien endometriosis,
antara lain:
- Kontrasepsi per oral (pil), diberikan dengan atau tanpa periode bebas pil
- Kontrasepsi per vagina
 - Koyo transdermal

2. Progesteron dan Anti-Progesteron

Progesteron yang dapat digunakan ada dalam beberapa bentuk, yaitu:
● Per oral
● Injeksi per 3 bulan
● Sistem intrauterin yang melepaskan levonorgestrel
(levonorgestrel-releasing intrauterine system)

Progesteron juga digunakan sebagai metode kontrasepsi. Namun, progstagen

hanya mengandung progesterone, tanpa estrogen. Anti progesteron juga memiliki
metode aksi yang sama dengan progesteron. Progesteron relatif murah.
Progesteron dan anti-progesteron yang berbeda akan memiliki efek samping yang
berbeda.
Levonorgestrel-releasing intrauterine system merupakan alat kecil yang
dimasukkan ke dalam uterus dan dapat melepaskan progesterone dalam dosis
yang rendah. Alat ini lebih sering digunakan sebagai alat kontrasepsi.
Levonorgestrel-releasing intrauterine system memiliki sedikit efek sampan dan
mudah digunakan. Sistem ini diketahui dapat mengurangi rasa nyeri (dispareunia,
dysmenorrhea, disuria, nyeri panggul, nyeri non haid) pada wanita penderita
endometriosis.
3. GnRH agonist
GnRH agonist lebih efektif dibandingkan placeb, tetapi tidak lebih baik daripada
levonorgestrel-releasing intrauterine system ataupun danazol per oral. GnRH
agonist diketahui dapat menimbulkan produksi estrogen dalam kadar yang sangat
rendah melalui pemberhentian pertumbuhan folikel di dalam ovarium secara
lengkap. GnRH agonist dapat diberikan secara intranasal (lewat hidung), injeksi
subkutan per bulan atau per 3 bulan.
Beberapa GnRH agonist yang sangat umum digunakan antara lain: nafarelin,
leuprolide, buserelin, goserelin, dan triptorelin. GnRH agonis memiliki efek
samping yang sedikit lebih banyak daripada metode kontrasepsi per oral dan
progesteron. Selain itu, GnRH agonis juga relative lebih mahal.
Efek samping GnRH agonist diketahui berhubungan dengan rendahnya kadar
estrogen dan dan kondisinya sebanding dengan kondisi pada wanita menopause.
Kondisi ini dikenal dengan gejala hipoestrogenik, yang memiliki ciri-ciri hot
flush dan berkeringat saat malam, kekeringan pada vagina, dan nyeri pada saat
berhubungan, yang akhirnya mempengaruhi kondisi mental pasien hingga
mampu memicu perasaan depresi. Penggunaan GnRH agonist dalam jangka
panjang diketahui berhubungan dengan osteoporosis.
Gejala-gejala tersebut dapat diredakan dengan memberikan terapi hormonal
berupa pemberian hormone tambahan segera setelah GnRH agonist diberikan.
Karena adanya efek samping hipoestrogenik yang umum terjadi dari penggunaan
GnRH agonist, banyak usaha dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut yang
salah satunya adalah dengan penambahan estrogen dan/atau progesteron atau
tibolone pada terapi GnRH agonist. Metode tersebut dikenal dengan add- back
therapy. Metode ini didasarkan pada teori ambang batas, yaitu bahwa kadar
estrogen yang lebih rendah diperlukan untuk melindungi tulang dan fungsi
kognitif, dan untuk menghindari atau meminimalkan gejala menopause seperti
hot flush, gangguan tidur, perubahan suasana hati (Barbieri, 1992).
Norethindrone acetate (NETA) efektif digunakan dengan GnRH jangka panjang
karena dapat mengurangi gejala dan melindungi dari penurunan densitas tulang.
Penggunaan NETA 5 mg perhari dengan peningkatan dosis 2,5mg perhari dan
dosis maksimal 20 mg perhari dapat mengurangi disminorea dan nyeri pelvis
hingga 90 persen.

4. Aromatase inhibitor
Aromatase inhibitor memiliki kemampuan untuk menghentikan enzim aromatase
yang diperlukan dalam produksi estrogen pada beberapa sel dalam tubuh.
Akibatnya, sel tubuh menghasilkan estrogen dalam kadar yang sangat rendah.
Obat ini telah digunakan untuk terapi beberapa penyakit lain dan penggunaannya
untuk terapi endometriosis masih relatif baru dan belum dipelajari secara
seksama. Aromatase inhibitor memiliki beberapa efek samping, yaitu: kekeringan
vagina, hot flush, dan penurunan kepadatan mineral tulang. Karena efek samping
itu maka pemberian aromatase inhibitor hanya direkomendasikan bagi wanita
penderita endometriosis yang mengalami nyeri hebat meskipun telah mencoba
pilihan terapi lain dan juga pembedahan.
B. Pemberian Analgesik
Analgesik, seperti non-steroidal anti infalamatory drugs (NSAIDS) merupakan
terapi mediko yang mempengaruhi bagaimana tubuh mengalami nyeri. Terapi ini
tidak spesifik untuk nyeri terkait endometriosis, dan terapi ini tidak mengubah
mekanisme penyakit di dalam tubuh seperti pada terapi hormonal.

C. Terapi Pembedahan
Pembedahan untuk terapi endometriosis difokuskan pada eliminasi endometriosis
peritoneum/ endometrioma/endometriosis susukan dalam dan perlengketan (adhesi).
Dahulu, teknik pembedahan yang rutin digunakan berupa pembedahan terbuka atau
laparotomy. Namun saat ini, laparoskopi lebih sering digunakan dan lebih disukai
karena pembedahan dengan laparoskopi hanya sedikit menimbulkan nyeri, waktu
rawat inap yang lebih singkat, pemulihan lebih cepat, dan bekas luka relatif kecil.
Akan tetapi, laparotomy dan laparoskopi diketahui sama efektifnya dalam mengobati
nyeri yang timbul sebagai gejala endometriosis.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Djuwantono, Tono. 2015. Manajemen Endometriosis untuk Meningkatkan Kualitas

Hidup Wanita Penderita Endometriosis. Bandung : Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran/ Rumah Sakit Hasan Sadikin.

2. Anonim, 2000, Informatorium Obat Nasional Indonesia, DepKes RI, Jakarta. Dipiro,
J.T., 2005, Pharmacotherapy : A Pathophysiologic Approach, 6th edition, The
McGraw-Hill Companies, Inc., USA.

3. Hestiantoro, Andon. 2013. Konsensus Tatalaksana Nyeri Haid Pada Endometriosis.

Jakarta : Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia.

4. Hasudungan, Armando. Endometriosis - Overview (pathophysiology, differential

diagnosis, investigations and treatment) Youtube, diunggah oleh Armando
Hasudungan, 19 Juni 2017, https://www.youtube.com/watch?v=EsSrUP3IvL8.
Diakses pada 2 Desember 2021.