SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ADI SISWANTO
Tempat/Tanggal Lahir : Sidoarjo, 14 Maret 1982
Alamat : Kampung Baru 278 RT 09 RW 05 Desa Buncitan, Sedati-
Sidoarjo
No. KTP : 3515171403820006
No. HP : 081357046888
Yang selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : NAFIK
Tempat/Tanggal Lahir : Gresik, 13 Juni 1955
Alamat : Sumengko RT 004 RW 002 Desa Sumengko, Duduk
Sampeyan-Gresik
No. KTP : 3525051306550003
No. HP : 081217504075
Yang selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
Untuk melakukan proses balik nama kendaraan bermotor roda dua (Honda CB125 Tahun
Pembuatan 1971, No Rangka CB1254058688, No Mesin CB125E4054385).
Demikian surat kuasa ini kami buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun. Segala resiko yang timbul dari pemberian surat kuasa ini sepenuhnya menjadi
tanggung jawab saya selaku Pemberi Kuasa.

Sidoarjo, 11 Januari 2021

Pemberi Kuasa

ADI SISWANTO